【基本情況】

一、事故時間：2015年6月17日8：33

二、事故地點：2#窯篦冷機

三、事故傷亡：輕傷一人

四、事故類型：灼燙

五、事故等級：輕傷事故

【案情】

六、事故經(jīng)過：

本次事故發(fā)生的時刻，現(xiàn)場有多項工作同時開展，主要相關(guān)的有以下幾項工作：

1、窯點火運轉(zhuǎn)情況：

二號窯按計劃進行檢修，檢修時間：6月7日~18日。

6月16日16:08，窯檢修工作進入收尾階段，按既定計劃點火，擬在點火升溫24小時后投料生產(chǎn)。

2、轉(zhuǎn)子秤標稱工作：

6月16日中班，儀表工程師戴XX對窯頭、窯尾轉(zhuǎn)子秤進行清空秤內(nèi)物料并標秤；經(jīng)標定后發(fā)現(xiàn)窯頭秤正常，但窯尾轉(zhuǎn)子秤負荷率波動較大，懷疑秤內(nèi)有雜物，遂交代窯中控開羅茨風(fēng)機清吹轉(zhuǎn)子秤，擬第二天（6月17日）再進行檢查。6月17日早上8:25分，戴XX打電話給夜班中控操作員呂XX，說明窯尾轉(zhuǎn)子秤要試秤并要求操作員切換到“機旁”就地操作模式。呂XX接到戴XX電話后，按戴XX要求將窯尾轉(zhuǎn)子秤打到“機旁”操作控制狀態(tài)；此時正處在交接班時段，呂XX與白班窯主操王XX進行了工作交接，并將計劃試窯尾轉(zhuǎn)子秤的事項及已打“機旁”控制告知了王XX（經(jīng)調(diào)查，中控在夜班及白班均沒有查看中控畫面窯尾轉(zhuǎn)子秤的秤閥開關(guān)狀態(tài)情況）。戴XX8：30到現(xiàn)場，看到秤閘板的壓縮空氣開關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài)，在沒有檢查秤閘開關(guān)的情況下，即連接手操器用手動模式開啟了轉(zhuǎn)子秤。轉(zhuǎn)子秤開啟后不久，戴XX發(fā)現(xiàn)負荷率異常偏大，按經(jīng)驗判斷秤體內(nèi)有煤，馬上把轉(zhuǎn)子秤停下。但這時羅茨風(fēng)機已經(jīng)將轉(zhuǎn)子秤內(nèi)的煤粉吹進窯尾預(yù)熱器。

事故后分析，轉(zhuǎn)子秤內(nèi)的煤粉吹進窯尾預(yù)熱器后，在預(yù)熱器內(nèi)產(chǎn)生爆燃，產(chǎn)生的氣浪通過回轉(zhuǎn)窯體沖擊到窯頭篦冷機。而恰在此時，機械工段人員正進入篦冷機篦床內(nèi)部作業(yè)。

3、篦冷機檢修工作：

6月16日22時許，機械工段維修二班按計劃結(jié)束檢修篦冷機工作，并進行了試機，發(fā)現(xiàn)篦冷機二段與三段交接部位有四塊篦板出現(xiàn)刮碰現(xiàn)象，需要適當(dāng)調(diào)整間隙。16日當(dāng)晚的篦冷機檢修工作到此為止。

6月17日8：15，機械工段副段長周XX給維修二班班長廖XX安排工作，內(nèi)容為：調(diào)整篦冷機二段與三段交接部位的四塊篦板的間隙，消除刮碰現(xiàn)象，并交待安全注意事項。隨即，廖XX和班組員工莫XX、林XX、黃XX拉檢修工具到現(xiàn)場，并分配班組員工工作任務(wù)為：廖XX在篦冷機二段篦床上觀察、指揮，其他人員在篦冷機風(fēng)室松螺絲。約8：33分，廖XX剛進入篦冷機1～2分鐘，突然感覺回轉(zhuǎn)窯方向傳來正壓空氣，抬頭看見一股粉塵和熱風(fēng)沖過來，馬上轉(zhuǎn)身向旁邊的檢修門跑，頭部剛伸出檢修門，熱風(fēng)已吹到了，隨即翻身跨出篦冷機外。

由于受空氣正壓作用，篦冷機風(fēng)室下部灰塵很大，風(fēng)室內(nèi)的三名人員安全撤出。莫XX等三人從篦冷機風(fēng)室內(nèi)撤出外面，聽到廖XX呼叫，隨即跑到二段進篦床檢修門處，看見廖XX仰躺在門口，身體有燙傷；馬上將廖XX扶到篦冷機南面陰涼位置休息，幫助其脫去衣服并扇風(fēng)降溫。

事故現(xiàn)場圖

【評析】

七、原因分析：

直接原因：

1、窯尾轉(zhuǎn)子秤在秤閥沒有完全關(guān)閉狀態(tài)下啟動，致使煤粉進入預(yù)熱器，具備溫度、氧化等條件，煤粉發(fā)生爆燃，產(chǎn)生高溫氣浪通過回轉(zhuǎn)窯沖擊到篦冷機。

2、機修人員進入篦冷機作業(yè)前未辦理《（進入有限空間作業(yè)）危險作業(yè)申請單》，沒有對窯系統(tǒng)處于點火狀態(tài)后進入篦冷機檢修作業(yè)進行安全風(fēng)險評估，危險源辨識和安全防范措施不到位。

3、電氣、中控人員違反工藝相關(guān)操作規(guī)程，在窯頭已點火及窯尾煤粉倉進煤的情況下，將窯尾轉(zhuǎn)子秤設(shè)置為“機旁”操作模式，并進行現(xiàn)場開機調(diào)試。

間接原因：

1、窯系統(tǒng)存在多項作業(yè)工序交叉（作業(yè)時間交叉），存在隱患，且工藝、機械、電氣三個專業(yè)作業(yè)人員相互溝通不到位；中控操作員設(shè)置“機旁”控制模式前未對稱閥狀態(tài)進行確認，未對關(guān)聯(lián)作業(yè)區(qū)進行人員確認；試秤人員開機前未對稱閥狀態(tài)進行確認，未對關(guān)聯(lián)作業(yè)區(qū)進行人員確認；機修人員進入篦冷機作業(yè)前未向中控操作員通報并得到許可。

2、電氣（標秤作業(yè)）、工藝（中控）人員沒有對窯點火后標秤作業(yè)安全風(fēng)險進行評估，未對關(guān)聯(lián)作業(yè)區(qū)域進行人員撤離告知和確認。

3、安全管理制度不完善。窯系統(tǒng)在點火狀態(tài)下，進入篦冷機檢修的不安全行為長期存在，各級管理人員、作業(yè)人員心存僥幸，對此安全風(fēng)險未加以辨識和防范。安全管理制度及篦冷機安全操作規(guī)程均無明確條款規(guī)定，回轉(zhuǎn)窯系統(tǒng)點火狀態(tài)下是否可開展篦冷機內(nèi)作業(yè)，或開展該作業(yè)需具備的條件和需執(zhí)行的防范措施。

4、公司安全管理存在漏洞。安全管理部門對窯點火后進入篦冷機的不安全行為未加以足夠重視，對該項工作安全風(fēng)險認識不足；公司安全培訓(xùn)效果不好，基層管理人員、檢修項目負責(zé)人安全意識不足，未認真落實安全職責(zé)；公司安全監(jiān)督管理工作不細致，安全環(huán)保部、生產(chǎn)部門、工段、班組各級安全監(jiān)督管理工作未真正落實“一崗雙責(zé)”。

八、防范措施

1、公司需組織安全環(huán)保部、制造部、設(shè)備部、電氣部等關(guān)聯(lián)部門，共同研討制定回轉(zhuǎn)窯系統(tǒng)在點火后篦冷機、風(fēng)室等同一個安全評價單元內(nèi)進行檢修作業(yè)的可行性，分析風(fēng)險，制定完善作業(yè)安全防范措施，杜絕交叉作業(yè)（空間交叉、工序時間交叉）；修編完善篦冷機作業(yè)安全操作規(guī)程，組織員工培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

2、窯系統(tǒng)在點火后，窯尾轉(zhuǎn)子秤嚴禁開啟。確實需要試機的，必須取得工藝、機械、電氣專業(yè)分管領(lǐng)導(dǎo)同意，書面確認同一安全評價單元內(nèi)（含系統(tǒng)聯(lián)動控制的其他單元）其他部位無作業(yè)及人員處在單元內(nèi)部之外的安全區(qū)域后，關(guān)閉檢修門方可進行。

3、系統(tǒng)梳理窯大修工作項目，對檢修過程中存在需要開機檢驗的項目，列入安全管理重點管控；以確保設(shè)備開啟時，工藝、機械、電氣等相關(guān)專業(yè)人員及領(lǐng)導(dǎo)知悉并得到書面簽字確認，能量處在受控狀態(tài)，杜絕出現(xiàn)工序交叉作業(yè)。

4、規(guī)范檢修作業(yè)程序，辦理停送電手續(xù)、危險作業(yè)申請并獲得許可，對作業(yè)安全風(fēng)險進行充分評估，現(xiàn)場安全防范措施經(jīng)確認落實到位后方可開展作業(yè)。

5、開展全員作業(yè)風(fēng)險分析培訓(xùn)，提高作業(yè)人員危險源辨識和安全風(fēng)險評估技能。

6、細化危險作業(yè)申請制度的執(zhí)行，檢修工作中，隨機抽查盤問參加檢修的人員，務(wù)必確保員工完全掌握作業(yè)風(fēng)險內(nèi)容及預(yù)防措施。

【事故啟示】

1、加強檢維修管理，提高檢維修質(zhì)量，避免出現(xiàn)完工開機后再二次檢修。

2、窯系統(tǒng)點火后，窯尾轉(zhuǎn)子秤嚴禁開啟，確需開啟須經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審批。

3、窯系統(tǒng)點火后，嚴禁進入篦冷機內(nèi)作業(yè)。