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深圳市興宏達建筑工程有限公司“3·30”物體打擊死亡事故調(diào)查報告

2019 年3 月30 日8 時30 分左右,位于龍崗區(qū)加州花園后山南灣街道轄區(qū)的林相改造施工現(xiàn)場發(fā)生一起物體打擊事故,造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令493 號)及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》(2015 年修訂版)的有關規(guī)定,龍崗區(qū)政府委托區(qū)應急管理局牽頭,成立了由區(qū)紀委監(jiān)委、城市管理和綜合執(zhí)法局、總工會、龍崗公安分局、南灣街道辦組成的事故調(diào)查組,組長由區(qū)應急管理局局長劉少文擔任,副組長由區(qū)應急管理局副局長鄭子榮和區(qū)紀委監(jiān)委派駐二組組長陳徐俠擔任。為盡快查明事故原因,事故調(diào)查組對事故進行了調(diào)查,調(diào)查情況如下:

一、基本情況
(一)工程基本情況工程名稱:2017 年龍崗區(qū)林相改造工程(殘次桉樹部分)一標段;發(fā)包單位:深圳市龍崗區(qū)城市管理局;承包單位:深圳市興宏達建設工程有限公司;監(jiān)理單位:深圳市龍城建設監(jiān)理有限公司。
根據(jù)《深圳市國家森林城市建設總體規(guī)劃》和深圳市森林質(zhì)量精準提升工程實施方案的要求,開展“2017 年龍崗區(qū)林相改造工程”,工程分為5 個標段。2018 年5 月15 日,深圳市興宏達建設工程有限公司中標一標段工程,工程擬對平湖、布吉、南灣、吉華、橫崗共5 個街道進行改造,改造面積3667.7 畝,采用疏伐套種措施進行改造、砍伐等低效樹種,總價款:1503.136216 萬元。2018 年12 月12 日辦理了《林木采伐許可證》,于2019 年2 月16 日開工。
(二)事故相關單位及人員基本情況
1.深圳市興宏達建設工程有限公司,成立于2005 年11月17 日,為有限責任公司;法定代表人:蔡興標;注冊資本:2000 萬元人民幣;統(tǒng)一社會信用代碼:91440300782753153D ;注冊地址:深圳市福田區(qū)蓮花街道景田路景田綜合大樓裙樓03 層301-310;公司經(jīng)營范圍:市政公用工程、園林綠化工程、體育場館工程施工、城市及道路照明工程、建筑勞務分包等。公司具有市政公用工程總承包貳級資質(zhì)證書(證書編號:D244023802),有效期至2021年1 月19 日;取得了《安全生產(chǎn)許可證》(證書編號:(粵)JZ 安許證字〔2018〕020712 延),有效期至2021 年5 月2日。
2.深圳市龍城建設監(jiān)理有限公司,成立于1993 年6 月21 日,為有限責任公司;法定代表人:馬克倫;注冊資本:800 萬元人民幣;統(tǒng)一社會信用代碼:91440300279522497U;注冊地址:深圳市龍崗區(qū)中心城龍翔大道園景商住大廈二樓;公司經(jīng)營范圍:工程監(jiān)理、信息咨詢、造價咨詢、招標代理等。公司具有市政公用工程監(jiān)理甲級(證書編號:E144004181-8/1),有效期至2023 年11 月13 日。
3.周偉波,男,31 歲,漢族,廣東省汕頭市人,系深圳市興宏達建設工程有限公司項目經(jīng)理,具有一級建造師執(zhí)業(yè)資格證書和公路水運工程施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員考核合格證書。
4. 賴澤真,男,28 歲,漢族,廣東省汕頭市人,系深圳市龍城建設監(jiān)理有限公司現(xiàn)場總監(jiān)。經(jīng)查,事發(fā)時項目總監(jiān)夏學海在休假,暫由賴澤真履行其職責。
二、事故經(jīng)過及善后處理情況
(一)事故經(jīng)過
2019 年3 月30 日7 時左右,深圳市興宏達建設工程有限公司雜工吳壽成和潘安略(死者)來到加州花園后山南灣街道轄區(qū)林相改造施工現(xiàn)場,進行伐木作業(yè)。吳壽成和潘安略戴好安全帽,穿好反光衣,將施工區(qū)域用警戒帶和安全欄隔離后,便開始作業(yè)。吳壽成負責用油泵鋸伐樹,潘安略負責現(xiàn)場安全監(jiān)護,防止登山行人進入危險施工區(qū)域。8 時30分左右,吳壽成在5 米高山坡上砍一棵大葉相思樹(高約8米,頭徑22 公分),潘安略在坡下的山路一端看護,此時有行人從山路另一端過來,潘安略發(fā)現(xiàn)后喊話進行阻止,但是行人仍繼續(xù)前行,情急中潘安略跑過去阻止,在跑過去的途中樹正好倒下將潘安略頭部砸中,潘安略經(jīng)送醫(yī)院搶救無效于4 月5 日凌晨1 時左右死亡。
(二)善后情況
死者:潘安略,男,50 歲,苗族,貴州省黃平縣人,系深圳市興宏達建設工程有限公司雜工。2019 年4 月15 日,深圳市興宏達建設工程有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》,一次性賠償死者家屬90 萬元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應急救援處置情況
事故發(fā)生于2019 年3 月30 日8 時30 分左右,事故發(fā)生后,現(xiàn)場行人立即撥打120 急救電話,120 救護車到達現(xiàn)場后將潘安略送往深圳市人民醫(yī)院進行搶救,潘安略因傷重搶救無效于4 月5 日凌晨1 時左右死亡。區(qū)應急管理局接報后,立即組織人員赴現(xiàn)場處理,對現(xiàn)場進行調(diào)查取證,并在第一時間將該起事故上報至市應急管理局和區(qū)總值班室。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
應急處置措施不當。死者潘安略作為現(xiàn)場安全監(jiān)護人,應當清楚作業(yè)現(xiàn)場存在的危險,但是其為勸阻行人,忽視危險存在,在未通知吳壽成停止伐樹的情況下冒險通過危險施工區(qū)域,處置不當導致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.未采取有效安全防護措施。經(jīng)查,施工單位在施工現(xiàn)場雖有設置相應的安全防護欄和安全警示標志,但是未能有效阻止行人通過?,F(xiàn)場看護人員潘安略一人難以兼顧山路兩端突發(fā)情況的處置。
2.應急準備不充分。施工單位對此類突發(fā)情況準備不充分,考慮不夠周到,未明確在發(fā)生緊急情況時的具體應對措施,現(xiàn)場看護人員遇到突發(fā)情況處置不當,伐樹作業(yè)人員也未能意識到危險存在并及時停止作業(yè),導致事故發(fā)生。
3.安全生產(chǎn)主體責任未落實,安全管理不到位。施工單位未嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任,相關安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度和操作規(guī)程不完善,對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。監(jiān)理人員未認真履行自身監(jiān)理職責,監(jiān)理不到位,對現(xiàn)場存在的安全隱患排查不夠細致,未采取有效措施消除隱患。


(三)事故性質(zhì)
經(jīng)過對事故原因的分析,該起事故是一起因深圳市興宏達建設工程有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責任,安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度和操作規(guī)程不完善,對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位;作業(yè)人員應急處置不當而導致的生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
(一)死者潘安略作為現(xiàn)場安全監(jiān)護人,應當清楚作業(yè)現(xiàn)場存在的危險,但是其為勸阻行人,忽視危險存在,在未通知吳壽成停止伐樹的情況下冒險通過危險施工區(qū)域,處置不當導致事故發(fā)生,對事故發(fā)生應負主要責任。鑒于其在事故中死亡,建議不予追究其責任。
(二)深圳市興宏達建設工程有限公司,安全生產(chǎn)主體責任未落實,安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度和操作規(guī)程不完善,對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,對事故發(fā)生負管理責任。建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對其進行處罰。
(三)深圳市龍城建設監(jiān)理有限公司項目現(xiàn)場總監(jiān)賴澤真,未認真履行監(jiān)理職責,監(jiān)理不到位,對作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患排查不夠細致,未采取有效措施消除隱患,對事故發(fā)生負一定責任。建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對其進行處罰。
六、監(jiān)管部門履職情況
2018 年7 月1 日,深圳市龍崗區(qū)城市管理局召開進場施工動員大會,強調(diào)了安全生產(chǎn)的重要性,部署了工程開工準備工作。8 月10 日和12 月10 日,深圳市龍崗區(qū)城市管理局分別召開安全生產(chǎn)專題會議和項目施工推進會,加強安全生產(chǎn)管理工作。12 月27 日,召開了林相改造建設工程管理人員會議,要求加強工程管理,提高安全生產(chǎn)意識,有序高效推進建設。
2019 年2 月16 日,深圳市龍崗區(qū)城市管理局建立了2017年龍崗區(qū)林相改造工程微信群,要求施工單位每天上傳開工前的崗前訓示,進行互相監(jiān)督、自查自糾。深圳市龍崗區(qū)城市管理局共進行不定期現(xiàn)場監(jiān)管43 次,簽發(fā)安全隱患整改通知單2 次,施工單位整改回復2 次。
七、事故教訓和整改措施
(一)強化安全管理、提高安全意識。各單位應加強領導,牢固樹立安全生產(chǎn)意識,強化措施,認真落實企業(yè)的安全生產(chǎn)責任制,加大安全生產(chǎn)工作力度,認真貫徹落實“安全第一、預防為主”的方針,把安全生產(chǎn)責任制層層落實,切實做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。
(二)認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。各單位應加強對施工現(xiàn)場的巡視檢查工作,確保施工現(xiàn)場作業(yè)人員正確的做好安全防護措施,嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程作業(yè);加大生產(chǎn)安全事故隱患的排查與治理的力度,加強對員工的安全教育培訓工作,結(jié)合事故案例“講經(jīng)驗、講教訓、講感受”,既提高了安全生產(chǎn)知識和操作技能,又增強了危險因素的辨識能力,通過教育培訓,全面提升管理人員的責任意識和施工人員的安全意識,將安全生產(chǎn)責任落實到具體的部門和個人。
(三)加強林木采伐的安全監(jiān)管工作。相關職能部門應進一步落實“管行業(yè)必須管安全”的監(jiān)管責任,落實“黨政同責、一崗雙責”要求,對轄區(qū)內(nèi)的從事林木砍伐業(yè)務的生產(chǎn)經(jīng)營單位進行全面摸底,加大行業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管力度,不留任何死角和漏洞。