2019年3月23日23時(shí)許，位于惠城區(qū)水口街道轄區(qū)的統(tǒng)將（惠陽）電子有限公司廢水處理站發(fā)生一起工人在處置化學(xué)品泄漏時(shí)吸入硫化氫氣體中毒的事故，事故造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失150萬元。

接到事故情況報(bào)告后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指派區(qū)應(yīng)急管理局、水口街道辦事處、區(qū)環(huán)保分局等有關(guān)部門趕赴現(xiàn)場(chǎng),區(qū)應(yīng)急管理局主要領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即展開現(xiàn)場(chǎng)指揮工作，組織專家研究應(yīng)對(duì)措施，緊急撤離工人，各部門按照各自職責(zé)開展應(yīng)急處置、現(xiàn)場(chǎng)管控及善后工作。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府成立了由區(qū)政府辦公室副主任林少民為組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)彭德軍、區(qū)應(yīng)急管理局黨組成員王宇亮為副組長(zhǎng)，成員由區(qū)監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)環(huán)保分局、區(qū)總工會(huì)、水口街道辦事處等單位派員組成的統(tǒng)將（惠陽）電子有限公司“3·23”硫化氫中毒事故調(diào)查組。同時(shí)，事故調(diào)查組邀請(qǐng)了有關(guān)專家參與調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，依照事故調(diào)查的相關(guān)規(guī)定和程序認(rèn)真展開事故調(diào)查工作，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議。并針對(duì)事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將事故有關(guān)調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

廣東泰得裕環(huán)保工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱泰得裕環(huán)保公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441302068460791J，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：鄒海鷗，注冊(cè)資本：人民幣壹仟萬元，成立日期：2013年05月09日，經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)?？萍技夹g(shù)開發(fā)與利用；環(huán)境工程設(shè)計(jì)、咨詢、施工、運(yùn)營(yíng)、污染修復(fù)；清潔生產(chǎn)服務(wù)咨詢、垃圾回收處理工程；污水污泥處理工程；工程項(xiàng)目管理；綠化管理等；銷售：建筑材料、化工產(chǎn)品（化學(xué)危險(xiǎn)品除外）、節(jié)能產(chǎn)品、機(jī)電產(chǎn)品、五金制品（不含商場(chǎng)、倉庫）。該公司原用名：惠州市泰得裕環(huán)保工程有限公司，2016年6月23日經(jīng)惠城區(qū)工商行政管理局核準(zhǔn)公司名稱變更為廣東泰得裕環(huán)保工程有限公司。

該公司于2017年4月24日取得廣東省環(huán)境保護(hù)產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)放三類資質(zhì)證書：1.《廣東省環(huán)境污染治理資格行業(yè)認(rèn)定證書》（證書編號(hào)：粵環(huán)協(xié)證386號(hào)），類型等級(jí)：廢水乙級(jí)、廢氣乙級(jí)、污染修復(fù)乙級(jí)，有效期至2020年4月。2.《污染治理設(shè)施運(yùn)行服務(wù)能力評(píng)價(jià)證書》（證書編號(hào)：粵運(yùn)評(píng) 2-2-084），評(píng)價(jià)類別于級(jí)別：工業(yè)廢水處理二級(jí)，有效期至2020年4月23日。3.《污染治理設(shè)施運(yùn)行服務(wù)能力評(píng)價(jià)證書》（證書編號(hào)：粵運(yùn)評(píng) 2-1-065），評(píng)價(jià)類別于級(jí)別：生活污水處理二級(jí)，有效期至2020年4月23日。

（二）發(fā)生事故的統(tǒng)將（惠陽）電子有限公司廢水處理運(yùn)營(yíng)項(xiàng)目發(fā)包、承包情況

統(tǒng)將（惠陽）電子有限公司（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)將電子公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441300707771466L，類型：有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳法人獨(dú)資），法定代表人：邱建東，注冊(cè)資本：壹億壹仟捌佰萬港幣，成立日期：1998年09月23日，經(jīng)營(yíng)范圍：設(shè)計(jì)、制造、加工和銷售新型電子元器件（高精密多層線路板）。

2018年8月28日，統(tǒng)將電子公司（發(fā)包方）與泰得裕環(huán)保公司（承包方）簽訂了《統(tǒng)將（惠陽）電子有限公司廢水處理設(shè)施運(yùn)營(yíng)托管技術(shù)服務(wù)合同》，統(tǒng)將電子公司將該公司的廢水處理設(shè)施運(yùn)營(yíng)項(xiàng)目發(fā)包給泰得裕環(huán)保公司，泰得裕環(huán)保公司運(yùn)營(yíng)承包內(nèi)容為：對(duì)廢水處理設(shè)備進(jìn)行日常管理和維修，對(duì)生產(chǎn)排放的廢水進(jìn)行處理，運(yùn)營(yíng)日期：2018年9月1日起至2020年8月31日。雙方還簽訂了《安全協(xié)議》明確了雙方的安全管理職責(zé)、目標(biāo)及內(nèi)容。

（三）統(tǒng)將電子公司環(huán)境影響報(bào)告、污水排放審批情況

2004年01月08日，惠州市環(huán)境保護(hù)局批復(fù)了統(tǒng)將電子公司環(huán)境影響報(bào)告書，原則同意報(bào)告書的評(píng)估意見和報(bào)告書的評(píng)價(jià)分析結(jié)論；此后該公司產(chǎn)能及廠房擴(kuò)建，區(qū)環(huán)保分局均分別進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查、復(fù)核、以及對(duì)環(huán)境影響報(bào)告批復(fù)。2016年12月16日，統(tǒng)將電子公司取得惠州市環(huán)境保護(hù)局發(fā)放的《廣東省污染物排放許可證》（編號(hào)：4413002010024101），行業(yè)類別：印制電路板制造，排污種類：廢水、廢氣，有效期2016年12月16日至2021年12月15日。

（四）事故廢水處理站及泄露儲(chǔ)罐安裝、使用情況

1.廢水處理站情況。廢水處理站位于統(tǒng)將電子公司東北角，地上1層帶地下廢水收集池，樹脂瓦圍閉鋼結(jié)構(gòu)，總占地面積1575平㎡，建筑高度4米，設(shè)計(jì)處理能力2500m3/d，實(shí)際處理量600-800m3/d，泰得裕環(huán)保公司派出有7名工人（主管付春生，操作工人黃井永、鄒新權(quán)、朱永朝、陳石福、陳志明，雜工李亞敬，均屬泰得裕環(huán)保公司員工）常駐在統(tǒng)將電子公司負(fù)責(zé)該公司廢水處理及設(shè)施日常維護(hù)維修。

2.發(fā)生泄漏的儲(chǔ)罐安裝、使用及現(xiàn)場(chǎng)勘查情況。發(fā)生泄漏的為1個(gè)塑料儲(chǔ)罐（容積5m3），通過離心泵將硫化鈉（Na₂S）溶液輸送到綜合反應(yīng)池，用于沉淀重金屬離子。儲(chǔ)罐于2018年3月份前由泰得裕環(huán)保公司黃井永負(fù)責(zé)安裝在有機(jī)廢水池上方，2018年3月至5月期間曾投入使用，此后因硫化鈉（Na₂S）溶液供貨不及時(shí)停止使用、處于空置狀態(tài)。此后，泰得裕環(huán)保公司主要負(fù)責(zé)人認(rèn)為硫化鈉（Na₂S）溶液能提高污水處理效率、保護(hù)工人健康，于2019年3月8日重新啟用，并在3月23日早上注入4噸多硫化鈉（Na₂S）溶液（濃度30%，具有毒害性和腐蝕性）。在儲(chǔ)罐西側(cè)有1個(gè)簡(jiǎn)易操作平臺(tái)（高1.5米、寬0.3米），塑料儲(chǔ)罐下方為有機(jī)廢水池（約50m3）。據(jù)事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)勘查，在儲(chǔ)罐底部有一條長(zhǎng)約0.3米的裂縫為化學(xué)品泄漏點(diǎn)，儲(chǔ)罐中硫化鈉（Na₂S）溶液已基本全部泄漏，僅在儲(chǔ)罐底部有少量殘留，在儲(chǔ)罐東側(cè)1.5米處有一個(gè)直徑為0.1米的孔洞直通下方的有機(jī)廢水池，儲(chǔ)罐下方的有機(jī)廢水池存放有有機(jī)廢水約30噸（含硫酸2-3%）。

圖1 事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

根據(jù)《廣東省冶金等行業(yè)有限空間作業(yè)安全管理技術(shù)指導(dǎo)書》（試行）“冶金等行業(yè)有限空間參考目錄”，有機(jī)廢酸池及發(fā)生泄漏的硫化鈉溶液儲(chǔ)罐均屬于有限空間。據(jù)調(diào)查詢問及查看視頻監(jiān)控，事故發(fā)生時(shí)，工人未進(jìn)入有機(jī)廢酸池和泄漏的儲(chǔ)罐內(nèi)，是在地下有機(jī)廢酸池上方的地面、儲(chǔ)罐旁側(cè)進(jìn)行泄漏處置工作，依據(jù)有限空間作業(yè)安全管理有關(guān)規(guī)定^、，不屬于有限空間作業(yè)。

（五）檢測(cè)鑒定及硫化氫氣體產(chǎn)生原理

事故調(diào)查組委托廣東省安全生產(chǎn)技術(shù)中心有限公司對(duì)有機(jī)廢酸池和泄漏儲(chǔ)罐剩余溶液分別進(jìn)行抽樣檢測(cè)。有機(jī)廢酸池內(nèi)2個(gè)取樣點(diǎn)硫酸根含量分別為9.263g/L、6.711g/L，硫化鈉溶液硫化物含量為150.68g/L。泄漏的硫化鈉溶液與有機(jī)廢酸池內(nèi)硫酸發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生產(chǎn)硫化氫氣體和硫酸鈉，化學(xué)反應(yīng)式如下：

Na₂S+H₂SO₄=H₂S+Na₂SO₄

圖2 事故現(xiàn)場(chǎng)有毒氣體產(chǎn)生及擴(kuò)散路徑

（六）日常監(jiān)管情況

1.水口街道安監(jiān)所。根據(jù)安全生產(chǎn)法和原國(guó)家安監(jiān)總局關(guān)于制定年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃的有關(guān)規(guī)定，水口街道安監(jiān)所編制了2019年度安全生產(chǎn)巡查執(zhí)法計(jì)劃，統(tǒng)將電子公司納入該所2019年度2月份巡查計(jì)劃內(nèi)，具體由東江片區(qū)小組負(fù)責(zé)。2019年2月25日，水口安監(jiān)所檢查人員對(duì)統(tǒng)將電子公司開展有限空間專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)該公司存在未開展有限空間應(yīng)急救援演練、未配備應(yīng)急救援器材、未開展專項(xiàng)培訓(xùn)、防護(hù)欄缺失等安全隱患，并責(zé)令限期整改，2019年3月11日，檢查人員對(duì)統(tǒng)將電子公司整改情況進(jìn)行了復(fù)查,未及時(shí)對(duì)企業(yè)整改情況進(jìn)行復(fù)查。

2.區(qū)環(huán)保分局。根據(jù)市政府關(guān)于環(huán)境監(jiān)察網(wǎng)格化管理和市環(huán)保局重點(diǎn)排污單位監(jiān)管名錄，統(tǒng)將電子公司不屬于重點(diǎn)監(jiān)控企業(yè)，因該企業(yè)廢水含重金屬，區(qū)環(huán)保分局按照I類污染源企業(yè)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管（監(jiān)管頻次為不少于6次/年），通過移動(dòng)執(zhí)法系統(tǒng)和“雙隨機(jī)”檢查方式對(duì)該公司進(jìn)行監(jiān)管。2019年3月4日，區(qū)環(huán)保分局執(zhí)法人員對(duì)統(tǒng)將電子公司進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)該公司污水處理設(shè)施運(yùn)行正常，排放口有水排放。

3.區(qū)應(yīng)急管理局。根據(jù)安全生產(chǎn)法和原國(guó)家安監(jiān)總局關(guān)于制定年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃的有關(guān)規(guī)定，區(qū)應(yīng)急管理局（原區(qū)安全監(jiān)管局）制定了《惠城區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2019年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》（惠城安監(jiān)〔2019〕9號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《檢查計(jì)劃》）并經(jīng)區(qū)政府審核同意實(shí)施，《檢查計(jì)劃》明確了重點(diǎn)檢查對(duì)象：非煤礦山企業(yè)、煙花爆竹批發(fā)企業(yè)零售門市及臨時(shí)經(jīng)營(yíng)網(wǎng)點(diǎn)、危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、加油站做到全覆蓋，以及納入2019年執(zhí)法檢查范圍的工商貿(mào)企業(yè)共計(jì)328家。統(tǒng)將電子公司未列入2019年度《檢查計(jì)劃》內(nèi)，區(qū)應(yīng)急管理局未對(duì)該公司進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)已列入監(jiān)督檢查1-3月份計(jì)劃的企業(yè)，區(qū)應(yīng)急管理局已按規(guī)定對(duì)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定情況進(jìn)行了檢查，已經(jīng)履行安全監(jiān)管職責(zé)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年3月23日22時(shí)35分許，統(tǒng)將電子公司保安魏華巡邏至廢水處理站時(shí)發(fā)現(xiàn)有液體外流、并有刺激性氣味，便立即向保安隊(duì)長(zhǎng)徐小華報(bào)告，同時(shí)向統(tǒng)將電子公司安全管理員邱奕瑯報(bào)告，保安隊(duì)長(zhǎng)徐小華接到報(bào)告后便立即通知泰得裕環(huán)保公司派駐負(fù)責(zé)廢水處理的主管付春生，付春生立即帶領(lǐng)操作工黃井永趕往廢水處理站，到達(dá)廢水處理站后，因現(xiàn)場(chǎng)泄漏情況嚴(yán)重，有很濃的刺激性氣味，付春生和黃井永二人佩帶活性炭口罩、耐酸（堿）手套、水鞋進(jìn)入廢水處理站內(nèi)，其他人在站外等候，付春生檢查發(fā)現(xiàn)是有機(jī)廢水池上方的液體硫化鈉儲(chǔ)罐發(fā)生泄漏，便計(jì)劃將儲(chǔ)罐內(nèi)的硫化鈉溶液進(jìn)行轉(zhuǎn)移，付春生就近找來一個(gè)潛液泵，同時(shí)通知其他4名工人找桶過來準(zhǔn)備盛裝抽出來的硫化鈉溶液，黃井永站上儲(chǔ)罐旁邊的操作平臺(tái)（離地約1.5米），從儲(chǔ)罐上方將帶有部分硬管的潛液泵放入儲(chǔ)罐底部，付春生在附近取潛液泵連接輸送管，轉(zhuǎn)回來后沒有看到黃井永，便登上操作平臺(tái)準(zhǔn)備連接輸送管，幾秒時(shí)間便昏迷從平臺(tái)上摔落到地面。統(tǒng)將電子公司安全管理員邱奕瑯趕到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)查看發(fā)現(xiàn)二人昏倒，立即喊來站外的保安和工人，用工具破開儲(chǔ)罐旁的樹脂瓦，把付春生、黃井永抬出到附近開闊空地上，并對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)撥打“120”急救電話、“110”報(bào)警電話。

（二）事故應(yīng)急處置、評(píng)估情況

1.應(yīng)急處置情況

3月23日22時(shí)57分，統(tǒng)將電子公司廢水處理站發(fā)生2人中毒事故，統(tǒng)將電子公司和泰得裕環(huán)保公司員工現(xiàn)場(chǎng)自發(fā)組織救援，并撥打120、110。

3月23日23時(shí)10分，120急救中心接報(bào)后，調(diào)度惠州市衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院（原水口醫(yī)院）趕赴現(xiàn)場(chǎng)救治傷員并送院就醫(yī)。

3月23日23時(shí)15分，110指揮中心接警后，調(diào)度水口派出所趕赴現(xiàn)場(chǎng)做好治安警戒。

3月23日23時(shí)30分， 水口派出所將警情轉(zhuǎn)報(bào)至水口安監(jiān)所，水口安監(jiān)所接報(bào)后，向辦事處領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并組織人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解情況，同時(shí)將事故信息上報(bào)區(qū)政府。

3月23日23時(shí)32分，區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)接報(bào)后，立即指派區(qū)應(yīng)急管理局趕往現(xiàn)場(chǎng)指揮應(yīng)急處置、查明事故原因。

3月23日23時(shí)45分，區(qū)應(yīng)急管理局接到區(qū)領(lǐng)導(dǎo)指示后，局長(zhǎng)彭德軍立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，組織并帶領(lǐng)工作人員和化工專家趕赴現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置。針對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)出現(xiàn)硫化氫氣體擴(kuò)散的跡象，彭德軍局長(zhǎng)立即下令，緊急組織廠內(nèi)工人從危險(xiǎn)區(qū)域撤出，撤離至廠外安全地帶。同時(shí)立即組織專家研究有效應(yīng)對(duì)措施，通過向有機(jī)廢酸池內(nèi)投放片堿的方式中止化學(xué)反應(yīng)，避免產(chǎn)生更多有毒氣體。

3月24日00時(shí)20分， 區(qū)環(huán)保分局接到事故報(bào)告，立即組織相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，并向市生態(tài)環(huán)境局報(bào)告，請(qǐng)求市監(jiān)測(cè)站到現(xiàn)場(chǎng)支援（注：區(qū)檢測(cè)站沒有檢測(cè)硫化氫的設(shè)施設(shè)備）。

3月24日01時(shí)00分，區(qū)環(huán)保分局抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查，對(duì)環(huán)境實(shí)施監(jiān)測(cè)。

2.應(yīng)急處置評(píng)估

事故發(fā)生后各單位信息接收、流轉(zhuǎn)通暢，相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)情況良好，區(qū)委區(qū)政府對(duì)信息發(fā)布的管控到位有效，對(duì)輿情的管控作了預(yù)防和安排，沒有出現(xiàn)不良的輿論和負(fù)面的社會(huì)影響，事故信息處置得當(dāng);各應(yīng)急隊(duì)伍調(diào)動(dòng)有效，反應(yīng)及時(shí)，到達(dá)迅速，現(xiàn)場(chǎng)處置科學(xué)有效，安全風(fēng)險(xiǎn)化解及時(shí)，應(yīng)急處置及時(shí)有效。

（三）事故傷亡情況（1死1傷）

1.黃井永，男，漢族，54歲，廣東省和平縣人，系泰得裕環(huán)保公司污水處理操作工，在事故中死亡。

2.付春生，男，漢族，49歲，湖北省羅田縣人，系泰得裕環(huán)保公司派駐廢水處理站主管，在事故中受傷。

（四）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，泰得裕環(huán)保公司積極與黃井永的家屬溝通協(xié)商，雙方于3月25日就善后賠償事宜達(dá)成一致。付春生在醫(yī)院觀察治療期間，泰得裕環(huán)保公司派人在醫(yī)院全程照顧，并支付相關(guān)費(fèi)用。

三、事故原因

（一）直接原因

泰得裕環(huán)保公司污水處理操作工人黃井永違反危險(xiǎn)化學(xué)品使用規(guī)定，在安裝儲(chǔ)罐時(shí)，未按規(guī)定^、設(shè)置防泄漏圍堤等防護(hù)措施；在地面與地下有機(jī)廢酸池存在直通孔洞的情況下，使用硫化鈉溶液，造成化學(xué)禁忌物混存，在儲(chǔ)罐破裂發(fā)生泄漏后，硫化鈉溶液從孔洞流入有機(jī)廢酸池，發(fā)生化學(xué)反應(yīng)后產(chǎn)生大量有毒硫化氫氣體，硫化氫氣體經(jīng)地下有機(jī)廢酸池排氣格柵擴(kuò)散出來，工人黃井永、付春生在處置泄漏過程中，佩戴的安全防護(hù)用品不符合要求，導(dǎo)致其二人吸入有毒的硫化氫氣體，最終造成黃井永死亡、付春生受傷。

（二）間接原因

1. 泰得裕環(huán)保公司未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任^、，未建立、落實(shí)本單位安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度；未對(duì)工人開展安全生產(chǎn)“三級(jí)”教育，沒有把有限空間作業(yè)及危險(xiǎn)化學(xué)品使用安全作為培訓(xùn)內(nèi)容；未制定廢水處理生產(chǎn)安全事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，未組織工人開展廢水處理生產(chǎn)安全事故專項(xiàng)應(yīng)急救援演練和化學(xué)品泄漏應(yīng)急處置；未向工人發(fā)放符合安全防護(hù)要求的防護(hù)用品；未開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止泄漏處理作業(yè)工人違規(guī)操作。

2. 統(tǒng)將電子公司履行安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理責(zé)任不到位，對(duì)本單位有限空間和安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)價(jià)、管控不到位，對(duì)發(fā)包項(xiàng)目未履行安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)，未定期進(jìn)行檢查，隱患排查不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止泄漏處理作業(yè)工人違規(guī)操作。

3.水口街道安監(jiān)所履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不夠到位，未及時(shí)對(duì)企業(yè)整改情況進(jìn)行復(fù)查，監(jiān)督檢查工作不細(xì)致，隱患排查不徹底。

4.區(qū)環(huán)保分局執(zhí)法大隊(duì)落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”的工作要求不夠到位，對(duì)環(huán)保設(shè)施設(shè)備安全生產(chǎn)檢查不夠全面、不夠細(xì)致。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，統(tǒng)將（惠陽）電子有限公司“3·23”硫化氫中毒事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）建議免予追究責(zé)任人員（1人）

黃井永，泰得裕環(huán)保公司污水處理操作工人，自身安全意識(shí)淡薄，違反危險(xiǎn)化學(xué)品使用規(guī)定，在有機(jī)廢酸池上方安裝、使用液體硫化鈉儲(chǔ)罐，未按規(guī)定設(shè)置防泄漏堤等防護(hù)措施，在處理硫化鈉溶液泄漏時(shí)，因佩戴的安全防護(hù)用品不符合要求導(dǎo)致吸入有毒的硫化氫氣體后死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

（二）建議公安機(jī)關(guān)立案追訴人員（1人）

付春生，泰得裕環(huán)保公司派駐統(tǒng)將電子公司廢水處理站負(fù)責(zé)人，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，未對(duì)相關(guān)設(shè)施設(shè)備開展經(jīng)常性安全檢查和事故隱患排查，對(duì)液體硫化鈉儲(chǔ)罐存在泄露的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、管控不力；在處置泄露前，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)有毒氣體進(jìn)行檢測(cè)并采取相應(yīng)的安全防范措施，在處置過程中，未佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)要求的安全防護(hù)用品，在處置泄露時(shí)盲目指揮，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由惠城區(qū)公安分局依法對(duì)付春生進(jìn)行立案追訴。

（三）建議給予通報(bào)批評(píng)并責(zé)令深刻檢查人員（2人）

1. 陳田鋒，水口街道安監(jiān)所東江片區(qū)組組長(zhǎng)，履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不夠到位，未及時(shí)對(duì)企業(yè)整改情況進(jìn)行復(fù)查，監(jiān)督檢查工作不細(xì)致，隱患排查不徹底。建議由水口街道安監(jiān)所對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令作出深刻檢查。

2.陳凱宏，區(qū)環(huán)保分局執(zhí)法大隊(duì)二中隊(duì)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)水口片區(qū)涉污企業(yè)環(huán)保執(zhí)法檢查，落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”的工作要求不夠到位，對(duì)環(huán)保設(shè)施設(shè)備安全生產(chǎn)檢查不夠全面、不夠細(xì)致。建議由區(qū)環(huán)保分局對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令其作出深刻檢查。

（四）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人（2家、2人）

1. 泰得裕環(huán)保公司未依法落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)該公司給予行政處罰；

2.鄒海鷗，泰得裕環(huán)保公司主要負(fù)責(zé)人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其給予行政處罰。  

3. 統(tǒng)將電子公司履行安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理責(zé)任不到位，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其給予行政處罰。  

4.邱慶海，統(tǒng)將電子公司分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理責(zé)任不到位，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其給予行政處罰。

（五）對(duì)有關(guān)單位的處理

1.建議責(zé)成水口街道安監(jiān)所向水口街道辦事處作出深刻檢查。

2.建議區(qū)安委辦對(duì)水口街道辦事處作出通報(bào)批評(píng)。

六、事故防范措施建議

（一）進(jìn)一步提高政治站位，以高度的責(zé)任感抓好安全生產(chǎn)工作。全區(qū)各鎮(zhèn)（街道）、各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，要進(jìn)一步提高政治站位，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要批示和指示精神，嚴(yán)格按照《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》有關(guān)要求，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，以高度的責(zé)任感抓好安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作；要深刻汲取統(tǒng)將電子公司“3·23”、東莞中堂“2·15”中毒事故和中海油惠州石化“2·18”閃爆事故以及江蘇響水“3·21”特大爆炸事故教訓(xùn)，結(jié)合各自轄區(qū)、各自行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作特點(diǎn)，舉一反三，樹立“隱患就是事故”的理念，時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作落實(shí)，保持安全生產(chǎn)形勢(shì)平穩(wěn)。

（二）狠抓企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。泰得裕環(huán)保公司要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)管理規(guī)定和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，加大安全檢查和事故隱患排查治理工作力度,落實(shí)安全生產(chǎn)“三級(jí)”教育，提高從業(yè)人員安全意識(shí)和技能；統(tǒng)將電子公司要加強(qiáng)對(duì)外包項(xiàng)目工程安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，加強(qiáng)對(duì)發(fā)包項(xiàng)目的安全檢查，全面排查安全風(fēng)險(xiǎn)，采取評(píng)價(jià)、控制措施，消除各類安全隱患。

（三）強(qiáng)化政府安全監(jiān)管職責(zé)。各單位要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度。各鎮(zhèn)（街道）要落實(shí)好屬地監(jiān)管職責(zé)；區(qū)應(yīng)急管理部門既要落實(shí)好安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管，又要抓好安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)；各行業(yè)（領(lǐng)域）主管部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的工作要求，切實(shí)抓好各自行業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。要深入開展有限空間、危險(xiǎn)化學(xué)品使用等專項(xiàng)整治行動(dòng)，摸清底數(shù)，建立臺(tái)賬，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，督促企業(yè)及時(shí)消除事故隱患，確保生產(chǎn)安全。