6月3日，位于北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)河西區(qū)泰河路6號(hào)的康龍化成（北京）新藥技術(shù)股份有限公司發(fā)生一起亡人事件，造成2人死亡。

近日，北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)公布該起事故調(diào)查報(bào)告顯示，這是一起因違章作業(yè)引發(fā)的生產(chǎn)安全事故。事故造成兩名放大實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)操作員郭某、井某學(xué)缺氧窒息死亡。

事故直接原因：

柔性隔離器內(nèi)通入氮?dú)?，?dǎo)致氧氣濃度急劇下降至窒息閾值（<19.5%），作業(yè)人員未采取防護(hù)措施進(jìn)入，因缺氧窒息死亡。

柔性隔離器

6月2日晚19時(shí)許，井某學(xué)、郭某按照工作安排到達(dá)工作崗位負(fù)責(zé)夜班實(shí)驗(yàn)生產(chǎn)操作工作。按照實(shí)驗(yàn)進(jìn)度，當(dāng)晚的工作內(nèi)容，兩人需要每2小時(shí)前往純化間1進(jìn)行反應(yīng)釜溫度記錄，并將抽濾罐、母液接收罐等裝置安裝完畢，準(zhǔn)備為當(dāng)晚后續(xù)的抽濾實(shí)驗(yàn)進(jìn)行準(zhǔn)備。

晚22時(shí)許，井某學(xué)、郭某在純化間1內(nèi)對(duì)柔性隔離器內(nèi)的抽濾罐進(jìn)行濾布安裝。安裝完畢后返回二層休息室。

晚24時(shí)，研究實(shí)驗(yàn)室研究員劉某京查看完100L搪瓷反應(yīng)釜PDM-RT-24內(nèi)物料狀態(tài)后，告知井某學(xué)、郭某，攪拌保溫要繼續(xù)進(jìn)行，持續(xù)過夜，并每2小時(shí)記錄溫度。因此井某學(xué)、郭某停止了柔性隔離器等安裝工作。

6月3日凌晨5點(diǎn)30分許，劉某京與郭某前往純化間1查看100L搪瓷反應(yīng)釜PDM-RT-24情況，并告知郭某，白班前準(zhǔn)備好柔性隔離器等裝置的安裝工作，做好抽濾前的準(zhǔn)備工作。

上午5點(diǎn)47分，井某學(xué)、郭某共同進(jìn)入純化間1開始作業(yè)。井某學(xué)、郭某將柔性隔離器等設(shè)備安裝完畢后，其中一人打開北側(cè)氮?dú)忾y1開關(guān)向柔性隔離器內(nèi)通入氮?dú)?/span>穩(wěn)定潔凈環(huán)境，同時(shí)進(jìn)行了抽濾器密封性實(shí)驗(yàn)，當(dāng)抽濾器壓力表出現(xiàn)掉壓狀態(tài)時(shí)，確定抽濾器密封性有問題。隨后其中一人關(guān)閉氮?dú)忾y1，將柔性隔離器四周密封膠帶打開釋放氮?dú)猓?/span>具體時(shí)間無法確定，釋放過程沒有使用氧含量檢測(cè)儀進(jìn)行測(cè)試。氮?dú)忉尫藕?，兩人進(jìn)入柔性隔離器對(duì)抽濾器進(jìn)行檢查，蹲下使用剪刀對(duì)抽濾器螺口進(jìn)行從新緊固。隨后兩人因缺氧導(dǎo)致身體不受控制，后仰躺在隔離器內(nèi)部。

氮?dú)忾y門1區(qū)域圖

6月3日，放大實(shí)驗(yàn)室白班生產(chǎn)操作員劉某偉早上7點(diǎn)50左右到12號(hào)樓2層員工休息室，未發(fā)現(xiàn)前一天夜班生產(chǎn)操作員郭某、井某學(xué)。于是前往純化間1，進(jìn)去后發(fā)現(xiàn)郭某、井某學(xué)頭部朝南平躺在柔性隔離器內(nèi)，井某學(xué)躺在靠近反應(yīng)釜的一側(cè)，郭某躺在另一側(cè)。郭某臉部靠著井某學(xué)肩膀位置，左手在井某學(xué)上半身放著。井某學(xué)臉色發(fā)白，郭某嘴唇發(fā)紫。

劉某偉分別將兩人頭部挪出柔性隔離器后用走廊電話進(jìn)行呼救。隨后二樓人員趕往現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施救，過程中撥打120電話。后經(jīng)搶救無效死亡。

經(jīng)中國安全生產(chǎn)科學(xué)研究院技術(shù)鑒定分析：

事故直接原因?yàn)?/span>柔性隔離器內(nèi)通入氮?dú)?，?dǎo)致氧氣濃度急劇下降至窒息閾值（<19.5%），作業(yè)人員未采取防護(hù)措施進(jìn)入，因缺氧窒息死亡。

郭某、井某學(xué)作為放大實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)操作員，安全意識(shí)淡薄，未按照康龍化成公司制定的《柔性隔離器使用和清潔》第5.3條操作使用中要求執(zhí)行，在進(jìn)行抽濾前的準(zhǔn)備工作時(shí)，未通過柔性隔離器的手套操作，進(jìn)入柔性隔離器內(nèi)部進(jìn)行操作，導(dǎo)致事故發(fā)生。

事故間接原因?yàn)?/span>康龍化成公司對(duì)郭某、井某學(xué)的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程督促落實(shí)不到位；安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制落實(shí)不到位；安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；對(duì)郭某、井某學(xué)進(jìn)行的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，造成郭某、井某學(xué)不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，不熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未按照康龍化成公司制定的《柔性隔離器使用和清潔》第 5.3 條操作使用中要求執(zhí)行，在進(jìn)行抽濾前的準(zhǔn)備工作時(shí)，未通過柔性隔離器的手套操作，進(jìn)入柔性隔離器內(nèi)部進(jìn)行操作，導(dǎo)致事故發(fā)生。

1.樓某強(qiáng)，作為康龍化成主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，未督促企業(yè)認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任；對(duì)安全管理部門、實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)部門落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任監(jiān)督管理不到位；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)操作人員落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程督促不到位；安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

依據(jù)相關(guān)規(guī)定，建議對(duì)樓某強(qiáng)處上一年年收入40%的罰款。

2.康龍化成中國區(qū)生產(chǎn)副總裁張某良、分管安全生產(chǎn)副總裁王某輝、放大實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)總監(jiān)陳某哲等9人，由于未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)安全管理部門及人員落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任監(jiān)督管理不到位等，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，建議對(duì)以上人員處上一年年收入20%-50%的罰款。

康龍化成公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位；員工教育培訓(xùn)不到位；安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度落實(shí)不到位；安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制落實(shí)不到位；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不到位,導(dǎo)致事故發(fā)生。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，建議對(duì)康龍化成公司處30至100萬元的罰款。