2024年10月9日17時(shí)14分許,松江區(qū)葉榭鎮(zhèn)竹亭路368弄59號(hào)上海騰聚包裝材料科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“騰聚公司”）發(fā)生一起火災(zāi)事故，過(guò)火面積約1500平方米，造成直接財(cái)產(chǎn)損失616.7417萬(wàn)元，無(wú)人員傷亡。事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)消防救援局和葉榭鎮(zhèn)人民政府等單位即赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展調(diào)查，并督促相關(guān)單位做好善后工作。

事故發(fā)生后,經(jīng)松江區(qū)人民政府批準(zhǔn)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》以及《上海市火災(zāi)事故調(diào)查處理暫行辦法》等規(guī)定，區(qū)應(yīng)急管理局會(huì)同區(qū)消防救援局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)經(jīng)委、區(qū)文旅局、區(qū)交通委和葉榭鎮(zhèn)人民政府，組成了松江葉榭上海騰聚包裝材料科技有限公司“10·9”一般火災(zāi)事故調(diào)查組，邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院參與事故調(diào)查，獨(dú)立出具法律意見(jiàn)建議。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢測(cè)鑒定、模擬實(shí)驗(yàn)、調(diào)閱資料、詢問(wèn)談話、調(diào)查取證等方式，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見(jiàn)和事故防范與整改措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，松江葉榭上海騰聚包裝材料科技有限公司“10·9”一般火災(zāi)事故是一起因企業(yè)員工違規(guī)灌裝危險(xiǎn)化學(xué)品，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失，屬地政府所屬相關(guān)職能部門安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生地基本情況

事故發(fā)生地位于松江區(qū)葉榭鎮(zhèn)竹亭路368弄，共建有4幢廠房，2002年建成竣工，總建筑面積約16388.09平方米。2004年，上海漢峰紡織品有限公司（以下簡(jiǎn)稱“漢峰公司”）從法院拍賣獲得該園區(qū)所有權(quán)。園區(qū)于 2005年8月取得建筑工程消防驗(yàn)收的意見(jiàn)書，2016年2月取得上海市房地產(chǎn)權(quán)證 ，用途為工業(yè)。2004年至 2012年期間，園區(qū)內(nèi)建筑漢峰公司自用，2012年該企業(yè)搬離后，建筑空置。2019年8月，上海斯寧物業(yè)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱“斯寧物業(yè)”）向漢峰公司承租此園區(qū)后對(duì)外出租，事發(fā)時(shí)共有承租企業(yè)15家。1號(hào)樓由斯寧物業(yè)作為員工宿舍經(jīng)營(yíng)、管理，2號(hào)樓租賃給上海博尊鋼琴有限公司用作生產(chǎn)，3號(hào)樓為本次事故起火建筑，4號(hào)樓租賃給上海騰聚包裝材料科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“騰聚公司”）用作辦公。

3號(hào)樓建筑面積12293.64平方米，地上2層，框架結(jié)構(gòu)，建筑耐火等級(jí)二級(jí)。該建筑內(nèi)共有承租企業(yè)13家，其中生產(chǎn)型企業(yè)6家、倉(cāng)庫(kù)6家、快遞站點(diǎn)1家。一層6家，分別為騰聚公司、順豐速運(yùn)集團(tuán)（上海）速運(yùn)有限公司（張澤配送站）、上海微恩家居有限公司、上海伊莉莎電子科技有限公司、上海寬味食品有限公司、上海邁諾精密機(jī)械有限公司。二層企業(yè)為上海玉泉實(shí)業(yè)有限公司，上?？椓丶壹徲邢薰?，上海泰得塑料制品有限公司、上?？v承玻璃儀器有限公司、上海錦江國(guó)際酒店物品有限公司、上海筱揚(yáng)實(shí)業(yè)有限公司、上海共驥材料科技有限公司。

（二）事故相關(guān)單位基本情況

1.上海騰聚包裝材料科技有限公司，2020年3月28日注冊(cè)成立，注冊(cè)地址：上海市松江區(qū)葉榭鎮(zhèn)竹亭路368弄59號(hào)3幢1層-3、2層-3，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310117MA1J43JE1R，法定代表人：李鐵平，注冊(cè)資金：1000萬(wàn)元人民幣。公司主要從事許可項(xiàng)目：包裝裝潢印刷品印刷。該公司持有印刷經(jīng)營(yíng)許可證，編號(hào)：(滬新)印證字第2702009080000號(hào)，許可內(nèi)容：設(shè)立從事包裝裝潢印刷品和其他印刷品印刷經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。一般項(xiàng)目：包裝材料、印刷科技領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開(kāi)發(fā)等。該公司為本次事故發(fā)生單位。

2.上海漢峰紡織品有限公司，2004年9月22日注冊(cè)成立，注冊(cè)地址：上海市松江區(qū)葉榭鎮(zhèn)張澤竹亭路368弄59號(hào)1幢底樓，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310117767216157M，法定代表人：王家榮，注冊(cè)資金：500萬(wàn)元人民幣。公司主要從事紡織制品、編織工藝品及輔料加工及銷售，自有房屋租賃。該公司為本次事故發(fā)生地園區(qū)產(chǎn)權(quán)方。

3.上海斯寧物業(yè)管理有限公司，2005年8月12日注冊(cè)成立，注冊(cè)地址：上海市靜安區(qū)洛川中路555號(hào)201-41室，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310106779301033Q，法定代表人：詹盛增，注冊(cè)資金：10萬(wàn)元人民幣。公司主要從事物業(yè)管理，勞務(wù)服務(wù)、商務(wù)咨詢服務(wù)（除經(jīng)紀(jì)），企業(yè)形象策劃，保潔服務(wù)，會(huì)務(wù)服務(wù)，酒店管理。該公司為本次事故發(fā)生地園區(qū)物業(yè)管理方。

4.上海宇鈺化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“宇鈺化工”），2013年11月15日注冊(cè)成立，注冊(cè)地址：上海市楊浦區(qū)蘭州路681號(hào)305C室，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913101100820894581，法定代表人：高文靜，注冊(cè)資金：200萬(wàn)元人民幣。公司主要從事化工產(chǎn)品批發(fā)；道路貨物運(yùn)輸?shù)?。該公司危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)：滬(楊)應(yīng)急管危經(jīng)許[2024]200536，許可經(jīng)營(yíng)范圍：涉及《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄》（2015年版）危險(xiǎn)化學(xué)品的經(jīng)營(yíng)。該公司為本次事故涉及的危險(xiǎn)化學(xué)品供貨方。

5.上海宏騰汽車運(yùn)輸有限公司（以下簡(jiǎn)稱“宏騰公司”），2001年9月20日注冊(cè)成立，注冊(cè)地址：上海市寶山區(qū)羅店開(kāi)發(fā)區(qū)（市一路102號(hào)A-134），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310113703378464Y，法定代表人：朱偉，注冊(cè)資金：700萬(wàn)元人民幣。公司主要從事許可項(xiàng)目：道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸?shù)?。該公司為本次事故涉及的危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸企業(yè)。

6.上海鑫洋化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“鑫洋化工”）2006年3月31日注冊(cè)成立，注冊(cè)地址：上海市嘉定區(qū)匯旺路1833號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913101147872491757，法定代表人：徐國(guó)樂(lè)，注冊(cè)資金：1500萬(wàn)元人民幣。公司主要從事：危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)（詳見(jiàn)許可證），化工原料（除危險(xiǎn)化學(xué)品、監(jiān)控化學(xué)品、煙花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化學(xué)品）的銷售等。該公司為本次事故涉及的危險(xiǎn)化學(xué)品發(fā)貨地。

7.上海葉榭投資開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“葉榭投資公司”）2002年7月16日注冊(cè)成立，注冊(cè)地址：上海市松江區(qū)葉榭鎮(zhèn)葉旺路1號(hào)都市工業(yè)大廈，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310117741175043X，法定代表人：陸春峰，注冊(cè)資金：1000萬(wàn)元人民幣。公司主要從事工農(nóng)業(yè)項(xiàng)目投資開(kāi)發(fā)；建材，家電，五金，汽車配件，木材，農(nóng)機(jī)，化工原料（除危險(xiǎn)品），金屬材料，百貨，普通機(jī)械，通訊器材，機(jī)電設(shè)備銷售；停車場(chǎng)（庫(kù)）經(jīng)營(yíng)。該公司為本次事故所在地工業(yè)區(qū)管理機(jī)構(gòu)（鎮(zhèn)屬）。

（三）事故相關(guān)個(gè)人情況

1.黃卓軒，騰聚公司學(xué)徒工，男，20歲，事發(fā)時(shí)正從事危險(xiǎn)化學(xué)品倒灌作業(yè)。

2.閔一輝，騰聚公司倉(cāng)管員，女，52歲，主要負(fù)責(zé)騰聚公司危險(xiǎn)化學(xué)品、生產(chǎn)所需原材料出入庫(kù)管理。

3.李鐵平，騰聚公司法定代表人、總經(jīng)理，男，49歲，系騰聚公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

4.錢恒漢，斯寧物業(yè)經(jīng)理，男，56歲，負(fù)責(zé)事發(fā)園區(qū)的整體管理工作。

（四）相關(guān)合同簽署情況

1.廠房租賃情況

2019年12月1日，漢峰公司與斯寧物業(yè)簽訂了《廠房租賃合同》，將上海市松江區(qū)竹亭路368弄59號(hào)廠房出租給斯寧物業(yè)，主要用途為工業(yè)用房，租賃期限20年。

2020年5月，斯寧物業(yè)與騰聚公司簽訂《房屋租賃協(xié)議》，總計(jì)租賃面積6672平方米，廠房做生產(chǎn)使用，租賃期限10年。

2.危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)轉(zhuǎn)流程相關(guān)協(xié)議

2024年8月15日，騰聚公司聯(lián)系宇鈺化工，希望宇鈺化工提供其生產(chǎn)所需的危險(xiǎn)化學(xué)品。宇鈺化工于8月16日將異丙醇、正丙脂、醋酸乙酯提供給騰聚公司進(jìn)行樣品試驗(yàn)。8月28日騰聚公司反饋樣品合格，決定開(kāi)始長(zhǎng)期合作。雙方約定由騰聚公司向宇鈺化工遞交采購(gòu)訂單，宇鈺化工貨物送至騰聚公司后，騰聚公司倉(cāng)管員閔一輝在送貨單簽字確認(rèn)，完成供貨。整體供貨依據(jù)為騰聚公司的采購(gòu)訂單和宇鈺化工的送貨單，除此以外雙方公司未就危險(xiǎn)化學(xué)品交易簽訂相應(yīng)協(xié)議。

2024年1月，宇鈺化工與宏騰公司簽訂《運(yùn)輸合同》，合同約定運(yùn)輸?shù)呢浳餅榻?jīng)營(yíng)性危險(xiǎn)貨物3類易燃液體，運(yùn)輸人員及車輛由宏騰公司提供，合同期限一年。

經(jīng)調(diào)查詢問(wèn)，涉事危險(xiǎn)化學(xué)品整體供貨流程見(jiàn)下圖：

騰聚公司向宇鈺化工遞交危險(xiǎn)化學(xué)品采購(gòu)訂單，宇鈺化工根據(jù)騰聚公司需求將貨物運(yùn)單通過(guò)微信發(fā)至宏騰公司業(yè)務(wù)員，同時(shí)宇鈺化工聯(lián)系鑫洋公司倉(cāng)庫(kù)主管，告知其發(fā)貨內(nèi)容和宏騰公司的運(yùn)輸車輛信息。宏騰公司安排車輛至鑫洋公司裝貨，再運(yùn)輸至騰聚公司，經(jīng)騰聚公司倉(cāng)管員閔一輝在送貨單上簽字確認(rèn)后，再將此前使用完的?；房胀把b車運(yùn)送至鑫洋公司，至此整個(gè)訂貨配送流程結(jié)束。

（五）事故發(fā)生單位安全管理情況

騰聚公司建立了基本的安全生產(chǎn)管理制度，設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，但在人員管理和危險(xiǎn)化學(xué)品管理方面存在諸多隱患。一是安全管理人員缺位，安全培訓(xùn)落實(shí)不到位。該公司雖設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，但實(shí)際生產(chǎn)過(guò)程中未明確專門或兼職人員負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理；同時(shí)對(duì)員工教育培訓(xùn)流于形式，危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)考核合格上崗作業(yè)。二是危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度缺失，隱患問(wèn)題突出。該公司為使用危險(xiǎn)化學(xué)品從事生產(chǎn)改建的配套倉(cāng)庫(kù)未經(jīng)具備相應(yīng)資質(zhì)、能力的機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全評(píng)價(jià)和安全設(shè)施設(shè)計(jì)，未組織竣工驗(yàn)收，未向?qū)俚卣畟浒福?/span>未設(shè)置靜電導(dǎo)除等相應(yīng)安全防護(hù)措施，未及時(shí)記錄危險(xiǎn)化學(xué)品的領(lǐng)用情況、未對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品進(jìn)行使用申報(bào)。

斯寧物業(yè)未建立公司安全生產(chǎn)管理制度，雖然該公司與騰聚公司簽訂了《廠房租賃合同》和《安全管理協(xié)議書》，但在實(shí)際生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，斯寧公司未落實(shí)對(duì)租戶的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)，也未對(duì)下屬租戶定期開(kāi)展安全檢查，及時(shí)消除事故隱患。

（六）相關(guān)屬地監(jiān)管情況

葉榭鎮(zhèn)黨委政府通過(guò)召開(kāi)專題會(huì)議，研究部署轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)和消防安全工作，制定相關(guān)工作要求，由黨政班子成員帶隊(duì)開(kāi)展督導(dǎo)檢查。騰聚公司被列入葉榭鎮(zhèn)2024年度安全生產(chǎn)監(jiān)督計(jì)劃，查見(jiàn)2次檢查記錄。但是根據(jù)區(qū)委區(qū)政府關(guān)于治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)和廠房倉(cāng)庫(kù)安全專項(xiàng)整治工作的部署，葉榭鎮(zhèn)在加強(qiáng)廠房倉(cāng)庫(kù)安全生產(chǎn)行政檢查、現(xiàn)場(chǎng)處置，及時(shí)處理移交發(fā)現(xiàn)的違法行為、重大事故隱患線索等方面還存在工作不足，責(zé)任傳導(dǎo)不到位。

2024年9月6日，鎮(zhèn)應(yīng)急管理中心檢查人員對(duì)騰聚公司開(kāi)展安全檢查，共檢查12項(xiàng)內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)存在“未查見(jiàn)該公司與房東簽訂的安全管理協(xié)議”、“未落實(shí)排查治理情況”和“未查見(jiàn)安全生產(chǎn)責(zé)任制、操作規(guī)程”三項(xiàng)問(wèn)題，責(zé)令其限期整改。但是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)騰聚公司違規(guī)存放危險(xiǎn)化學(xué)品的情況，反映出檢查人員風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)能力欠缺。

葉榭投資公司作為葉榭鎮(zhèn)工業(yè)區(qū)的管理公司，對(duì)包括騰聚公司在內(nèi)的轄區(qū)企業(yè)開(kāi)展管理與服務(wù)，承擔(dān)安全隱患排查和發(fā)現(xiàn)的職能。經(jīng)核查，葉榭投資公司與騰聚公司簽訂了《2024年度安全生產(chǎn)、消防、食品安全、環(huán)保工作責(zé)任書》，明確了騰聚公司安全生產(chǎn)和消防安全企業(yè)主體責(zé)任，但未查見(jiàn)至火災(zāi)事故發(fā)生前對(duì)騰聚公司開(kāi)展的日常安全檢查記錄，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的違法違規(guī)行為，源頭管理失職失責(zé)。

（七）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1.事故發(fā)生前原材料倉(cāng)庫(kù)危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存情況

    2.事發(fā)經(jīng)過(guò)

2024年10月9日17時(shí)11分許，騰聚公司員工黃卓軒利用小推車裝載金屬空桶前往該公司設(shè)置在3號(hào)廠房一樓東北角處的原材料倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行乙酸乙酯的灌裝。其打開(kāi)裝有乙酸乙酯的噸桶閥門（塑料材質(zhì)），將液體灌裝進(jìn)金屬桶內(nèi)，約三四秒后，液體突然起火。黃卓軒隨即大聲呼叫，倉(cāng)管閔一輝聽(tīng)到呼叫后立即前往原材料倉(cāng)庫(kù)北側(cè)打開(kāi)卷簾門，使用滅火器進(jìn)行撲救，發(fā)現(xiàn)火勢(shì)無(wú)法控制，同時(shí)呼叫黃卓軒報(bào)警，至此事故發(fā)生。

（八）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

（九）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.事故傷亡情況

本次事故未造成人員傷亡。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失

經(jīng)第三方評(píng)估，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失616.7417萬(wàn)元。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估報(bào)告

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

2024年10月9日17時(shí)14分，消防指揮中心接警，上海市松江區(qū)竹亭路368弄59號(hào)上海騰聚包裝材料科技有限公司發(fā)生火災(zāi)，先后調(diào)集松江、青浦、金山、化工、閔行、黃浦、特勤、奉賢、浦東、徐匯、長(zhǎng)寧、戰(zhàn)保等11個(gè)支隊(duì)，41個(gè)消防救援站共111輛消防車、500余名消防救援人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置?；饎?shì)于19時(shí)06分報(bào)控制，19時(shí)31分報(bào)熄滅，此次火災(zāi)無(wú)人員傷亡，過(guò)火面積約1500㎡。

（二）事故應(yīng)急處置評(píng)估

火災(zāi)發(fā)生后，區(qū)消防救援局以現(xiàn)場(chǎng)指揮、遠(yuǎn)程指揮和全勤指揮部現(xiàn)場(chǎng)組織指揮多種方式指揮火災(zāi)應(yīng)急救援處置。區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局和葉榭鎮(zhèn)人民政府立即作出響應(yīng)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展應(yīng)急處置，完成了應(yīng)急處置各項(xiàng)工作。事故未造成次生災(zāi)害，也未出現(xiàn)社會(huì)不穩(wěn)定現(xiàn)象。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、監(jiān)控記錄查詢、化工院模擬分析論證，該起火災(zāi)事故的原因系操作工黃卓軒在進(jìn)行乙酸乙酯灌裝作業(yè)時(shí)，乙酸乙酯遇靜電發(fā)生閃燃，起火后外溢的乙酸乙酯持續(xù)燃燒形成流淌火，火勢(shì)蔓延并擴(kuò)大成災(zāi)，是這起事故發(fā)生的直接原因。

（二）技術(shù)檢測(cè)和鑒定情況

2024年10月11日，事故調(diào)查組委托上?；ぴ簷z測(cè)有限公司（簡(jiǎn)稱“化工院”）對(duì)上海市松江區(qū)竹亭路368弄59號(hào)火災(zāi)事故進(jìn)行化學(xué)品危險(xiǎn)性評(píng)估并進(jìn)行事故模擬分析。11月7日，該院出具了《化學(xué)品危險(xiǎn)性評(píng)估報(bào)告》（編號(hào)：No.Z61F4100011）。

依據(jù)報(bào)告結(jié)論，該公司原材料倉(cāng)庫(kù)乙酸乙酯噸桶放置處左側(cè)燒毀桶內(nèi)物質(zhì)、危險(xiǎn)化學(xué)品倉(cāng)庫(kù)（危化品存放室）內(nèi)存放的物品均為危險(xiǎn)化學(xué)品。此外根據(jù)事故模擬驗(yàn)證，各起火階段與視頻監(jiān)控起火階段相符，開(kāi)啟的噸桶閥門加上流淌火可造成本次火災(zāi)事故。

（三）其他可能因素排除

通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)和氣候因素分析，排除人為故意、動(dòng)火作業(yè)、吸煙以及突發(fā)災(zāi)害因素等影響。

（四）間接原因分析

1.危險(xiǎn)化學(xué)品違規(guī)存放。事發(fā)區(qū)域無(wú)儲(chǔ)存危險(xiǎn)化學(xué)品的條件，騰聚公司仍違規(guī)存放危險(xiǎn)化學(xué)品，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。

2.作業(yè)人員安全知識(shí)匱乏。缺乏對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品特性的了解，對(duì)倒灌危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

3.安全措施不到位。乙酸乙酯灌裝作業(yè)時(shí)未采取可靠的靜電消除措施，未配備專門的滅火器材，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

4.安全生產(chǎn)統(tǒng)一、協(xié)調(diào)管理不到位。出租方未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止承租人長(zhǎng)期存在的安全生產(chǎn)違法行為，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

5.日常安全監(jiān)管不到位。葉榭投資公司作為屬地企業(yè)安全管理機(jī)構(gòu)，雖與騰聚公司簽訂《2024年度安全生產(chǎn)、消防、食品安全、環(huán)保工作責(zé)任書》，但實(shí)際未對(duì)騰聚公司開(kāi)展安全檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)長(zhǎng)期存在的違法、違規(guī)行為，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

四、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者（單位）的處理建議

（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理

1.李鐵平，男，騰聚公司法定代表人、總經(jīng)理，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未如實(shí)記錄事故隱患排查治理情況并向從業(yè)人員通報(bào)，違規(guī)存放危險(xiǎn)化學(xué)品、安排員工進(jìn)行乙酸乙酯灌裝作業(yè)未采取可靠的安全措施，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。

2.錢恒漢，男，斯寧物業(yè)經(jīng)理，對(duì)騰聚公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)存放危險(xiǎn)化學(xué)品等安全隱患，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

1.騰聚公司，違規(guī)存放和使用危險(xiǎn)化學(xué)品、從業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)合格上崗作業(yè)、危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置處于適用狀態(tài)的通信、報(bào)警裝置、公司安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及安全生產(chǎn)管理人員未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其作出相應(yīng)的行政處理。

2.斯寧物業(yè)，對(duì)騰聚公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)存放危險(xiǎn)化學(xué)品等安全隱患，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其作出相應(yīng)的行政處理。

（三）追責(zé)問(wèn)責(zé)

對(duì)于在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的屬地政府有關(guān)部門的公職人員履職方面的問(wèn)題等線索及相關(guān)材料，移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委處理。

（四）其他處理建議

1.葉榭投資公司對(duì)企業(yè)內(nèi)部工作人員作出相應(yīng)處理。

2.騰聚公司對(duì)企業(yè)內(nèi)部工作人員作出相應(yīng)處理。

五、事故調(diào)查總結(jié)的教訓(xùn)

一是同類事故反復(fù)多次發(fā)生，事故警示教育作用發(fā)揮不夠。今年以來(lái)，松江區(qū)已發(fā)生多起涉及廠房倉(cāng)庫(kù)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性火災(zāi)事故，造成較大經(jīng)濟(jì)財(cái)產(chǎn)損失和社會(huì)影響。其中松江區(qū)上海櫻花化研化工科技有限公司“4·1”一般火災(zāi)事故被市安委辦掛牌督辦，相關(guān)責(zé)任人分別受到司法處理和紀(jì)律處分。松江區(qū)委區(qū)政府先后多次召開(kāi)專題會(huì)議部署廠房倉(cāng)庫(kù)消防安全和隱患排查治理工作。在這種情況下，騰聚公司再次發(fā)生火災(zāi)事故，反映出相關(guān)企業(yè)和部門、屬地對(duì)此類事故的教訓(xùn)認(rèn)識(shí)不到位，吸取不深刻。

二是“三管三必須”在部門之間還存在落實(shí)不到位的情況。騰聚公司在日常經(jīng)營(yíng)過(guò)程中重效益輕安全，相關(guān)行業(yè)主管部門未能有效統(tǒng)籌發(fā)展與安全。區(qū)文旅部門日常對(duì)印刷企業(yè)的法定檢查涉及承印驗(yàn)證、登記、保管、交付和銷毀等五項(xiàng)制度落實(shí)的情況，對(duì)于印刷企業(yè)是否落實(shí)油性油墨等危險(xiǎn)化學(xué)品的使用保管相關(guān)制度督促不到位。區(qū)經(jīng)委對(duì)星級(jí)優(yōu)秀產(chǎn)業(yè)園和重點(diǎn)園區(qū)下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)重點(diǎn)產(chǎn)業(yè)園區(qū)安全管理工作的通知》和《關(guān)于加強(qiáng)園區(qū)安全工作的通知》，但對(duì)街鎮(zhèn)產(chǎn)業(yè)部門落實(shí)“三管三必須”針對(duì)性工作指導(dǎo)不夠。

三是“小園區(qū)”、“園中園”的安全生產(chǎn)管理體制機(jī)制亟需進(jìn)一步優(yōu)化。從松江新橋上海櫻花化研化工科技有限公司“4·1”一般火災(zāi)事故和本次火災(zāi)事故來(lái)看，事故發(fā)生企業(yè)所在園區(qū)均涉及非納入統(tǒng)計(jì)部門統(tǒng)計(jì)的園區(qū)，日常管理與服務(wù)工作以街鎮(zhèn)為主。此類園區(qū)和企業(yè)往往存在安全生產(chǎn)基礎(chǔ)薄弱，違法用地、違章搭建、違規(guī)作業(yè)等突出情況，同時(shí)這些園區(qū)和企業(yè)所在的區(qū)域安全監(jiān)管力量不足，專業(yè)能力欠缺，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的水平不夠。

六、事故整改和防范措施

一是以案警示，深刻反思事故問(wèn)題及教訓(xùn)。習(xí)近平總書記高度重視安全生產(chǎn)工作，江西新余佳樂(lè)苑臨街店鋪“1·24”特別重大火災(zāi)事故發(fā)生后，立即作出重要指示，要求進(jìn)行深刻反思，各地區(qū)和有關(guān)部門要深刻吸取教訓(xùn)，克服麻痹思想和僥幸心理。進(jìn)一步壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，認(rèn)真排查隱患，狠抓工作落實(shí)，堅(jiān)決遏制各類安全事故多發(fā)連發(fā)勢(shì)頭。各地區(qū)和各行業(yè)主管部門要組織開(kāi)展事故分析和警示教育，深刻吸取本次事故和同類事故反復(fù)發(fā)生的慘痛教訓(xùn)，深入分析本地區(qū)安全生產(chǎn)的重點(diǎn)難點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，做到基數(shù)清、情況明、措施實(shí)，織密安全保障網(wǎng)。同時(shí)要精準(zhǔn)發(fā)力加強(qiáng)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域的系統(tǒng)治理，加快推動(dòng)公共安全治理模式向事前預(yù)防轉(zhuǎn)型，完善安全生產(chǎn)體制機(jī)制，堅(jiān)決遏制各類安全事故多發(fā)連發(fā)勢(shì)頭，確保人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和社會(huì)大局穩(wěn)定。

    二是組織開(kāi)展印刷行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查和消防安全檢查。各地區(qū)、各單位要加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)、運(yùn)輸和儲(chǔ)存等全鏈條管理。針對(duì)全區(qū)印刷企業(yè)深入開(kāi)展情況排摸，重點(diǎn)摸清工藝流程中使用油性油墨和稀釋劑等危險(xiǎn)化學(xué)品的情況，聚焦印刷企業(yè)違規(guī)儲(chǔ)存和使用危險(xiǎn)化學(xué)品、運(yùn)輸企業(yè)違規(guī)裝卸危險(xiǎn)化學(xué)品等情況。各相關(guān)行業(yè)主管部門排查情況要加強(qiáng)信息交流和共享，對(duì)排查出的隱患要建立清單，逐一銷號(hào)。通過(guò)排摸形成的臺(tái)賬清冊(cè)要定期更新，同時(shí)區(qū)文旅部門要加強(qiáng)印刷行業(yè)的準(zhǔn)入審核，敦促申領(lǐng)《印刷許可證》的企業(yè)將危險(xiǎn)化學(xué)品使用情況和安全評(píng)估情況提交相關(guān)部門備案。

三是理順基層安全監(jiān)管體制機(jī)制，提升基層單位安全防范能力和安全監(jiān)管水平。葉榭鎮(zhèn)要根據(jù)地區(qū)人口規(guī)模、經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、安全風(fēng)險(xiǎn)程度，配齊配強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法力量和應(yīng)急救援力量，健全責(zé)任落實(shí)機(jī)制，做實(shí)隱患排查治理，依法開(kāi)展監(jiān)督檢查。葉榭鎮(zhèn)應(yīng)急管理中心要加強(qiáng)執(zhí)法人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)隱患發(fā)現(xiàn)和處置能力，加強(qiáng)與區(qū)級(jí)部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)和對(duì)中小企業(yè)的消防安全工作幫扶，提升基層安全監(jiān)管水平和應(yīng)急救援能力。葉榭投資公司要進(jìn)一步優(yōu)化企業(yè)安全巡查機(jī)制，明確巡查內(nèi)容和檢查頻次，加強(qiáng)與鎮(zhèn)政府相關(guān)部門的協(xié)作聯(lián)動(dòng)，做到各類隱患能發(fā)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)，能處置早處置。

四是進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。斯寧物業(yè)要建立公司安全生產(chǎn)管理制度，作為廠房倉(cāng)庫(kù)的出租方和物業(yè)管理方，要落實(shí)對(duì)承租企業(yè)的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)，定期開(kāi)展安全檢查，及時(shí)消除事故隱患。

騰聚公司要深刻吸取此次火災(zāi)事故的教訓(xùn)，明確專門或兼職人員負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理；在生產(chǎn)車間和儲(chǔ)存庫(kù)區(qū)配備專職安全生產(chǎn)管理人員，在作業(yè)班組配備兼職安全生產(chǎn)管理人員。安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，并經(jīng)主管的危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管部門考核合格。加強(qiáng)重點(diǎn)崗位工作人員的安全教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)人員須經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方能上崗作業(yè)。危險(xiǎn)化學(xué)品配套倉(cāng)庫(kù)未經(jīng)安全評(píng)價(jià)和政府備案不得使用。

                              松江區(qū)人民政府事故調(diào)查組

                                     2025年2月6日