2020年7月30日4時08分許，位于東莞市沙田鎮(zhèn)立沙島的東莞巨正源科技有限公司（以下簡稱“巨正源公司”）廠內南區(qū)PSA制氫裝置裝卸臺1輛管束式集裝箱在充裝氫氣過程中，充車軟管斷裂發(fā)生氫氣泄漏進而引發(fā)火災，造成直接經濟損失21760元，未造成人員傷亡。
事故發(fā)生后，省、市領導高度重視。梁維東書記、肖亞非市長、喻麗君常務副市長分別作出批示指示，要求做好事故現(xiàn)場處置工作，巨正源公司務必全面落實安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強風險管控和隱患排查治理，防范杜絕生產安全事故發(fā)生。市政府黃淦洪副秘書長、市應急管理局張志強局長及相關負責同志第一時間趕赴事故現(xiàn)場，協(xié)調指揮事故現(xiàn)場應急處置工作。
8月5日，省應急管理廳黨委書記、廳長王中丙帶隊赴沙田鎮(zhèn)立沙島精細化工園區(qū)督導危險化學品安全生產工作，要求巨正源公司要全面深入貫徹習近平總書記關于安全生產的重要指示批示精神，認真落實安全生產“一線三排”和“四令三制”工作機制，盯緊把好裝卸作業(yè)安全關，強化事故應急體系和能力建設，不斷壓實企業(yè)安全生產主體責任。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國消防法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，東莞市人民政府成立了由市應急管理局、市市場監(jiān)督管理局、廣東省特種設備檢測院東莞檢測院，沙田鎮(zhèn)人民政府、鎮(zhèn)紀檢監(jiān)察室、黨政辦、市場監(jiān)管分局、公安分局、交通分局、總工會、立沙島應急管理分局派員組成的東莞市沙田鎮(zhèn)立沙島“7·30”一般泄漏起火事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請了市應急管理局安全生產總顧問劉明璋等4名專家參與事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關防范及整改措施。現(xiàn)將有關情況報告如下:
一、事故相關單位基本情況
1.事故發(fā)生單位。東莞巨正源科技有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91441900MA4UHBAX8X，成立日期：2015年8月28日，類型：有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資）；法定代表人：王立貴；注冊資本：110000萬人民幣；住所：廣東省東莞市沙田鎮(zhèn)石化三路19號；經營范圍：生產：丙烯、氫氣；生產：食品添加劑、聚丙烯、多功能改性聚丙烯、聚丙烯合成紙、聚丙烯薄膜、聚丙烯無紡布、聚丙烯薄壁產品、聚丙烯管材等聚丙烯制成品（以上不含危險化學品）；批發(fā)（不設儲存）：危險化學品（按《危險化學品經營許可證》核定的許可范圍經營）；移動式壓力容器充裝；氣瓶充裝；銷售：其他化工產品（不含危險化學品）；貨物或技術進出口（國家禁止或涉及行政審批的貨物和技術進出口除外）；聚丙烯開發(fā)；專用設備修理；電氣設備修理；儀器儀表修理；熱力生產和供應；污水處理及其再生利用；軟件開發(fā)；有關信息技術的咨詢服務；計算機技術開發(fā)、技術服務；產品質量檢驗、檢測；消防設施設備維修、保養(yǎng)；通用設備修理；信息系統(tǒng)集成服務；能源技術研究、技術開發(fā)、技術咨詢服務；集中式供水；港口經營（在港區(qū)內從事貨物的裝卸、倉儲服務）；倉儲服務（不含危險化學品）；道路普通貨運；道路危險貨物運輸；供應鏈管理；增值電信業(yè)務經營；熔噴布聚丙烯材料及熔噴布的生產與銷售；研發(fā)、生產和銷售：日用口罩（非醫(yī)用）、防護用品（不含醫(yī)療器械）、勞保用品。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。
巨正源公司120萬噸/年丙烷脫氫制高性能聚丙烯項目一期工程，于2015年11月6日取得廣東省企業(yè)投資項目備案證（2015-441900-26-03-009255）?？傉嫉孛娣e688畝，其中南區(qū)300畝、北區(qū)388畝。項目以丙烷為原料，通過脫氫工藝得到聚合級丙烯，再經聚合工藝生產聚丙烯產品，副產品為氫氣。
本項目的設計主要任務委托給具有綜合甲級設計資質的中石化寧波工程有限公司進行設計；其中2臺12萬m3低溫丙烷儲罐的設計任務委托給具有工程設計化工石化醫(yī)藥行業(yè)甲級資質的廣東寰球廣業(yè)工程有限公司。
在項目建設工作逐步完成后，向東莞市應急管理局申請分步進行試生產，主要分為聚丙烯裝置（PP裝置）和公用工程、丙烷脫氫裝置（PDH裝置）及公用工程兩步進行試生產，依次于2019年7月1日、8月23日取得《危險化學品建設項目試生產（使用）方案備案回執(zhí)》（東應急危化項目備字【2019】006號）、（東應急?；椖總渥帧?019】007號），并于2020年7月3日取得危險化學品安全生產許可證（粵東?；帧?020】010號），有效期：2020年7月3日至2023年7月2日；主要負責人：李漢初，許可范圍：丙烯（140）600000噸/年、氫氣（1648）2000噸/年、丁烷（2778）25100噸/年、戊烷（2796）13000噸/年。
2.事故發(fā)生項目情況。氫氣裝車臺，是巨正源科技公司PSA裝置（氫氣提純裝置）的配套設施，裝車臺位于巨正源公司南區(qū)中西部，PSA裝置的南側，長32.5m，寬30m，占地面積975m2，設置有6個充裝車位，充裝區(qū)與PSA裝置區(qū)設置一堵防火墻區(qū)隔開。PDH裝置產生的富氫尾氣進入PSA裝置，通過變壓吸附工藝生產高純氫氣，年產量2000t，除少量（約3~5%）供PP裝置生產聚丙烯外，其余氫氣采用500 ~1000Nm3/h的膜壓機升壓至20.0MPa，通過氫氣充裝臺完成對客戶管束車的充裝銷售。PSA裝置及氫氣裝車臺由四川西南化工研究設計院（原天一科技股份有限公司）負責設計，配備了DCS自動控制系統(tǒng)，有遠程切斷系統(tǒng)。
圖1 PSA制氫裝置、氫氣裝車臺平面圖
氫氣管束車充裝的流程：提貨客戶出示提貨憑證，巨正源公司查驗車輛、司機相關資質和證件合格后，運輸車輛進入到充裝臺指定位置，裝車臺操作人員按規(guī)程進行檢查、充裝操作，充裝到規(guī)定量后，檢查確認各項條件后，出廠前往客戶指定地點。
3.事故軟管供應單位。靖江市金晟石化機械配件制造有限公司（以下簡稱“金晟公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91321282666377111F；法定代表人：包金紅；類型：有限責任公司(自然人獨資)；成立日期：2007年08月27日；注冊資本：5000萬人民幣；核準日期：2019年06月29日；營業(yè)期限自：2007年08月27日；營業(yè)期限至：2027年08月27日；登記機關：靖江市行政審批局；登記狀態(tài)：存續(xù)（在營、開業(yè)、在冊）；住所：靖江市東環(huán)南路77號；經營范圍：化工機械配件，金屬軟管，煉油、化工生產專用設備，船用配套設備制造、銷售；橡膠制品、化工產品（除危險化學品外）、電氣設備銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。4.事故軟管生產單位。江蘇歐米茄軟管有限公司（以下簡稱“歐米茄公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91321282742461754W；法定代表人：唐國榮：類型：有限責任公司(自然人獨資)：成立日期：2002年08月27日；注冊資本：1000萬人民幣：核準日期：2019年11月25日：營業(yè)期限自：2002年08月27日，營業(yè)期限至：2034年08月19日；登記機關：靖江市行政審批局；登記狀態(tài)：存續(xù)（在營、開業(yè)、在冊）；住所：靖江市靖城鎮(zhèn)越江村；經營范圍：金屬軟管、伸縮接頭、液壓元件及配件制造、銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）江蘇歐米茄軟管有限公司受靖江市金晟石化機械配件制造有限公司委托，生產東莞巨正源科技有限公司所需的氫氣充裝軟管。 事故軟管采購情況。東莞巨正源科技有限公司通過招投標方式分別于2019年11月27日、2020年1月16日、2020年4月16日與靖江市金晟石化機械配件制造有限公司簽訂金屬軟管采購合同，先后采購了3批共14根氫氣充裝軟管（如表1），靖江市金晟石化機械配件制造有限公司委托江蘇歐米茄軟管有限公司加工生產。其中前兩批共11根軟管是屬于金屬軟管，在使用過中均發(fā)生有輕微泄漏的情況，已返廠進行維修。第三批3根軟管屬于橡膠軟管，發(fā)生事故的軟管屬于該批次其中一根軟管。
采購日期 | 軟管材質 | 數(shù)量（根） | 規(guī)格型號 | 供應商 | 生產 廠家 | 采購合同 編號 |
2019年11月27日 | 金屬軟管 | 6 | DN25 CGA1350-CGA1350兩端接頭10mm，介質：H2，壓力220Bar（即22MPa），長度6米，銅接頭 | 金晟公司 | 歐米茄公司 | JZYKJHT-WG-2019-PL-GF-188 |
2020年1月16日 | 金屬軟管 | 4 | DN25 CGA1350-CGA1350兩端接頭10mm，介質：H2，壓力220Bar（即22MPa），長度7米，銅接頭 | 金晟公司 | 歐米茄公司 | JZYKJHT-WG-20-IQ-GF-PL004 |
2020年1月16日 | 金屬軟管 | 1 | DN25 CGA1350-CGA1350兩端接頭10mm，介質：H2，壓力220Bar（即22MPa），長度9米，銅接頭 | 金晟公司 | 歐米茄公司 | JZYKJHT-WG-20-IQ-GF-PL004 |
2020年4月16日 | 橡膠軟管 | 3 | DN25 CGA1350-CGA1350兩端接頭10mm，介質：H2，壓力220Bar（即22MPa），長度12米，銅接頭 | 金晟公司 | 歐米茄公司 | JZYKJHT-WG-20-IQ-GF-PL012 |
表1巨正源公司氫氣充裝軟管一覽表
7月29日夜班是罐區(qū)三班負責操作，班長田昊，內操人員曾思曉，外操人員張鵬、許宋光、李子權、劉煒明、芮釗杰、王超其，其中芮釗杰是當班裝車臺的操作人員。7月30日凌晨1時30分，巨正源公司5、6號管束式集裝箱開始充裝氫氣，管束式集裝箱分別按裝車臺編號簡稱1至6號車（如表2、圖3）。
序號 | 車位號 | 掛車號 |
1 | 1號車 | 無（巨正源自有） |
2 | 2號車 | 滬BR925掛 |
3 | 3號車 | 贛DM789掛 |
4 | 4號車 | 滬L3890掛 |
5 | 5號車 | 粵J1757掛 |
6 | 6號車 | 津BR951掛 |
表2 1～6號車掛車號一覽表
4時08分25秒，充裝作業(yè)人員芮釗杰發(fā)現(xiàn)6號車的充車軟管出現(xiàn)異常響聲后漏氣。
圖3 PSA制氫裝置裝卸臺及管束式集裝箱（從左至右為1至6號車）4時08分47秒，連接6號車的軟管斷裂（軟管從操作箱裝卸管口處脫開，但金屬接頭仍留在裝卸管口）并甩動，并向4號車操作箱前方快速移動，5號車內已裝氫氣回流至充裝母管，通過斷裂的軟管大量泄漏。4時13分25秒，斷裂的軟管在4號車操作箱前方甩動時，泄漏的氫氣開始起火燃燒（如圖4）。
4時13分31秒，6號車上的裝卸管口處泄漏的氫氣起火燃燒（如圖5）。
4時18分左右，6號車前方裝卸臺管路上的壓力表處泄漏的氫氣起火燃燒。4時20分30秒, 3號車操作箱上單瓶控制閥處泄漏的氫氣起火燃燒（如圖6）。
圖6 3號車操作箱上單瓶控制閥處泄漏的氫氣起火燃燒 4時26分，消防人員開始對著火處及周圍噴水降溫（如圖7）。
5時21分54秒，4號車操作箱前方的軟管處火焰熄滅；5時23分17秒，消防人員手動關閉3號車單瓶控制閥，火焰熄滅；5時24分55秒，消防人員手動關閉6號車單瓶控制閥，火焰熄滅。7月30日4時08分，外操人員芮釗杰聽到6號車的充裝軟管有氣體泄漏異響聲，立即前往檢查，并用對講機通知班長田昊，約20秒后，充裝軟管斷裂，氫氣發(fā)生大量泄漏。外操人員許宋光當時在氫氣裝車壓縮機C-04A/B附近，聽到芮釗杰對講機呼叫班長，其在趕去管束式集裝箱充裝現(xiàn)場的途中，突然聽到有爆破響聲，立刻按照事故預案進行處置：通知中控室曾思曉關閉裝車切斷閥PV0503A，并緊急停車氫氣裝車壓縮機C-04A/B。班長田昊在收到芮釗杰報告后，趕往現(xiàn)場的途中啟動班組級應急響應：通知調度陳淼鑫；安排內操人員向公司消警隊報警并通知值班領導；通知外操人員李子權停止丙烷裝車；安排劉煒明去3號門崗接消防車；外操人員芮釗杰、許宋光觀察泄漏情況。芮釗杰、許宋光發(fā)現(xiàn)氫氣裝車著火后，立即開啟了丁烷、丙烯、丙烷等所有球罐的消防噴淋；通知公用工程裝置開啟消防水泵增壓。4時13分左右，調度陳淼鑫在接到田昊通知后，立即啟動公司級應急響應：通知公司消警隊立刻出警；通知總值領導王世軍、安全環(huán)保部值班人員以及當晚其他值班人員；電話通知公司副總經理王國強、生產技術部許多琦、陳波、安全環(huán)保部袁浩等領導；指令PSA裝置停車處理并通知PP、PDH裝置，做好應急處置準備；通知公用工程裝置觀察消防水壓力和水罐液位，保證消防水使用正常。隨即，該公司內消防車及消警隊隊員到達現(xiàn)場。班長田昊匯報現(xiàn)場情況；公司消警隊隊員展開對著火處及周圍水霧降溫隔離；公司消警隊隊員向虎門港消防大隊報警，尋求支援。4時19分左右調度陳淼鑫與總值領導王世軍、罐區(qū)值班領導蔡錦龍等相繼趕到現(xiàn)場，總值領導王世軍要求：班組在裝車臺周圍設立警戒區(qū)；要求3號和5號門崗加強警戒，禁止無關人員進入廠區(qū)；安排人員接應虎門港消防大隊人員進入現(xiàn)場。4時20分，虎門港消防大隊到達現(xiàn)場（4時13分左右，巨正源公司臨近的九豐能源公司向虎門港消防大隊報告巨正源公司火警）。與巨正源公司工藝、消防人員溝通后，決定同時從氫氣裝車站東西兩側噴水，繼續(xù)加大對現(xiàn)場著火處水霧覆蓋。4時43分左右，巨正源公司分管生產、安全的副總經理王國強到達現(xiàn)場，與虎門港消防大隊對接，共同指揮現(xiàn)場處置工作。5時13分左右，公司副總經理王國強與生產技術部陳波進入現(xiàn)場查看，制定進一步處理方案。5時20分左右，巨正源公司班長田昊與虎門港消防大隊隊員穿戴好防火服，關閉仍有火苗噴出的3、4、6號車閥門。閥門關閉后，4號車仍有火苗，通過進一步噴淋后熄滅。后發(fā)現(xiàn)4號車閥門墊片因高溫熔化而存在泄漏，故對4號車進行泄壓、置換處理。巨正源公司對停留在安全區(qū)域的管束式集裝箱定時降溫處理、觀察泄漏情況，定時檢測可燃氣體濃度，可燃氣體檢測儀器顯示可燃氣體濃度＜0.02%。巨正源公司將現(xiàn)場未受影響的2、3、5號車位管束式集裝箱轉移至安全區(qū)域，定時噴水降溫處理。4號車（滬L3890掛）、6號車（津BR951掛）有過火現(xiàn)象，對車內氫氣進行置換處理，置換合格后轉移至安全區(qū)域。4號車（滬L3890掛）于7月30日11：00開始置換，8月1日11:15置換合格。6號車（津BR951掛）于7月30日18：00開始置換，8月1日18：18置換合格。巨正源公司將管束式集裝箱轉移至安全區(qū)域，其中6號車（津BR951掛）、3號車（贛DM789掛）、5號車（粵J1757掛）前往廣州黃埔；4號車（滬L3890掛）、2號車（滬BR925掛）前往佛山南海。2020年7月30日4時16分，虎門港消防大隊接警并出動，于4時20分到達現(xiàn)場開展應急處置。沙田鎮(zhèn)人民政府根據(jù)《沙田鎮(zhèn)生產安全事故綜合應急預案》啟動了生產安全事故IV級應急響應，沙田鎮(zhèn)黨委書記，東莞虎門港新區(qū)黨工委副書記賈貴斌第一時間趕赴現(xiàn)場指揮處置，立沙島應急救援專職隊、應急分局、公安分局、市場監(jiān)管分局等相關職能部門迅速到達現(xiàn)場并按應急職能有序開展應急處置。立沙島應急管理分局執(zhí)法人員現(xiàn)場對發(fā)生事故的氫氣充裝臺責令立即停止使用的處理措施，防止次生事故的發(fā)生，同時妥善保護事故現(xiàn)場以及相關證據(jù)，為后續(xù)事故調查現(xiàn)場勘查奠定基礎。接到事故報告后，梁維東書記、肖亞非市長、喻麗君常務副市長立即作出指示，要求全力做好事故處置工作，市政府黃淦洪副秘書長親臨現(xiàn)場指導應急處置工作。5時許，市應急管理局張志強局長親自帶隊，并要求當班值班員通知何日亮副局長、帶班領導陳炳照四級調研員、應急指揮科、危險化學品安全監(jiān)管科等科室相關負責同志趕赴現(xiàn)場協(xié)助事故處置，并立即啟動危險化學品生產安全事故Ⅳ級預警。8時許，廣東省應急管理廳總工程師何勝莊率隊到事故現(xiàn)場指揮處置。東莞市"7·30"一般泄漏起火事故信息報送及時，省應急管理廳對事故處置工作予以大力支持，市、鎮(zhèn)兩級政府、部門、救援隊伍和巨正源公司反應迅速、響應及時，未發(fā)生次生事故和災害，在應急處置過程未造成人員傷亡，處置工作合理、有效。事故造成PSA制氫裝置裝卸單元內設備設施不同程度損毀，核定直接經濟損失21760元，其中設備損失10116元、氫氣損失7644元、車輛損失4000元。按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質和類型，事故調查組進行了大量的調查詢問取證工作，對事故現(xiàn)場進行了詳細的內外圍反復勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性質。1.事故軟管質量不合格，充裝過程中斷裂，造成充裝氫氣泄漏。事故軟管的承壓能力無法滿足巨正源公司工藝要求的工作壓力指標，實際使用達到17.473MPa時軟管發(fā)生破裂，隨即與管接頭斷裂脫落，造成6號管束車內已裝氫氣通過裝卸管口（斷裂軟管金屬接頭尚連接在裝卸管口上）直接泄漏，以及5號管束車內已裝氫氣通過充裝軟管經充裝母管回流至斷裂軟管大量泄漏。2.事故軟管斷裂后受壓甩動，撞擊裝卸臺管路產生點火源，引燃泄漏的氫氣。事故軟管兩端栓掛防脫落防甩動鋼絲繩，而非整條軟管栓掛；在軟管斷裂的時候逐步喪失防脫落防甩功能，現(xiàn)場無法采取其他有效措施防止軟管脫落、甩動，導致軟管撞擊裝卸臺管路產生點火源引發(fā)起火事故。1.勘查事故現(xiàn)場，確認事故軟管斷裂，斷裂口為軟管與管接頭連接處（軟管與6號車操作箱裝卸管口端，如圖8、圖9），軟管長度為12米，軟管表面無可追溯性標志。從斷裂口形貌證實軟管內層為橡膠軟管層，外層為不銹鋼鋼絲編織層。2.調看巨正源公司PSA制氫裝置中控室系統(tǒng)中數(shù)據(jù)（如圖10）證實事故發(fā)生時間為4時08分；6號車充車軟管斷裂時承受的壓力為17.473MPa，與事故軟管供貨方最高使用保證值22MPa不相符。
圖10 中控室系統(tǒng)數(shù)據(jù)3.委托沈陽橡膠研究設計院有限公司下轄化學工業(yè)膠管和膠布制品質量監(jiān)督檢驗中心（沈陽橡膠研究設計院有限公司膠管和膠布制品檢驗實驗室）對同批次購買的充車軟管質量進行檢驗，其檢驗報告（報告編號：2020-4-W2020158）顯示：（1）該報告判定送檢橡膠軟管組合件型號為《橡膠軟管及軟管組合件油基或水基流體適用的鋼絲編織增強液壓型規(guī)范》（GB/T 3683-2011）中R1ATS型，公稱內徑為12.5mm。查閱該標準，規(guī)定R1ATS型、公稱內徑為12.5mm的軟管的最大工作壓力為16.0MPa。（2）該報告明確按《橡膠軟管及軟管組合件油基或水基流體適用的鋼絲編織增強液壓型規(guī)范》（GB/T 3683-2011）生產的橡膠軟管及軟管組合件不能使用于氫氣充裝場合。（3）送檢的橡膠軟管組合件按《橡膠和塑料軟管及軟管組合件靜液壓試驗方法》（GB/T5563-2013）進行的驗證壓力試驗（32.0MPa）、最小爆破壓力試驗（64.0MPa）、軟管組合件的泄漏試驗（44.8MPa）項目不合格，在28.0MPa時管頭拔脫，顯示軟管組合件本身存在質量問題。4.金晟公司委托歐米茄公司生產該事故軟管，歐米茄公司向衡水亞泰特膠制品有限公司采購橡膠軟管作為內管，經加工制成該事故軟管。事故軟管設計、加工、檢驗工藝不合理。事故軟管由歐米茄公司廠長劉湘進行設計，設計方法不安全，其設計基本思想是內膠管與外鋼絲編織層共同承受內壓，且使用液壓油用膠管來輸送氫氣。對軟管組合件的拔脫控制僅以內芯直徑減少0.2mm作為加工合格標準；加工后未對軟管組合件的拔脫可靠性進行驗證。設計程序不合理，未見有效的設計、審核、審批環(huán)節(jié)見證文件；事故軟管無可追溯性的檢驗標識，在出廠前未按照《橡膠軟管及軟管組合件油基或水基流體適用的鋼絲編織增強液壓型規(guī)范》（GB/T 3683-2011）中條款7以及附錄A的規(guī)定進行型式檢驗（俗稱型式試驗）和例行檢驗（俗稱出廠檢驗），未能驗證此設計方法的合理性以及工藝的可靠性；歐米茄公司生產的軟管防脫落防甩動繩功能不齊全。發(fā)現(xiàn)事故軟管僅在兩端栓掛防脫落防甩動鋼絲繩，而非整條軟管栓掛；在軟管從連接頭斷裂的時候逐步喪失防脫落防甩功能，軟管脫落、甩動無法避免（如圖11）。
圖11 事故軟管防脫落防甩動繩（斷裂端防脫落防甩動繩已脫落）1.事故軟管供應商金晟公司未按巨正源公司供貨合同要求提供氫氣充車軟管。巨正源公司關于事故軟管的采購合同《金屬軟管及堵頭采購合同》（合同編號：JZYKJHT-WG-20-IQ-GF-PL012）,要求軟管為金屬軟管（規(guī)格型號：DN25 CGA1350-CGA1350兩端接頭10mm，介質：H2，壓力220Bar（即22MPa），長度12米，銅接頭），實際供貨實物為橡膠軟管，壓力限值為17.473MPa，供貨內容與合同要求不相符。2.金晟公司提供給巨正源公司的事故軟管出廠質量證明文件存在問題，一是質量證明文件內頁《靖江市金晟石化機械配件軟管出廠檢測報告》描述管道元件名稱為橡膠軟管與其他內頁名稱金屬軟管不一致；二是質量證明文件內頁《靖江市金晟石化機械配件軟管出廠檢測報告》描述檢測依據(jù)為《橡膠軟管及軟管組合件》（GB/T 3683.1-2006），該標準名稱錯誤；該標準為過期標準，2011年出臺的新標準規(guī)定油基液壓流體不適用于氣態(tài)流體。3.東莞巨正源科技有限公司充裝軟管的采購、驗收、使用環(huán)節(jié)管理制度不落實。采購時相關人員未按公司制度要求對供應方的產品質量的合格性進行評定，使用前未對軟管使用性能進行復驗，使用過程中未按《移動式壓力容器安全技術監(jiān)察規(guī)程》（TSG R005-2011）第6.3點第（2）項“有防止裝卸用管拉脫的安全保護措施”要求，落實軟管防拉脫措施。經事故調查組調查認定：東莞市沙田鎮(zhèn)立沙島“7·30”一般泄漏起火事故是一起因氫氣充裝軟管質量不合格而引發(fā)的一般生產安全責任事故。根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故調查報告和調查處理條例》等法律法規(guī)及《國家安全監(jiān)管總局辦公廳關于一般生產安全事故行政處罰有關問題的復函》（安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號）的規(guī)定：“造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經濟損失生產安全事故的，一般不對事故發(fā)生單位給予罰款處罰”，建議對東莞市沙田鎮(zhèn)立沙島“7·30”一般泄漏起火事故有關責任單位及人員作如下處理：1、靖江市金晟石化機械配件制造有限公司，事故軟管供應方，未按巨正源公司的采購合同提供符合要求的金屬軟管，出具的質量證明文件存在描述與實際軟管不一致的問題，將不能用于氫氣充裝的橡膠軟管供應給東莞巨正源科技有限公司，最終導致事故的發(fā)生，對事故負有責任，建議移交靖江市市場監(jiān)督管理部門依法對靖江市金晟石化機械配件制造有限公司進行處理。2、江蘇歐米茄軟管有限公司，事故軟管設計、加工、檢驗方，設計方法不安全，依據(jù)過期標準生產內套橡膠管的軟管，加工后未對軟管組合件的拔脫可靠性進行驗證，最終導致事故發(fā)生，對事故負有責任，建議移交靖江市市場監(jiān)督管理部門依法對江蘇歐米茄軟管有限公司及軟管設計人進行處理。3.東莞巨正源科技有限公司，事故軟管的采購方和使用方，未嚴格落實充裝軟管的采購、驗收、使用環(huán)節(jié)管理制度，對氫氣裝卸環(huán)節(jié)安全風險隱患辨識不足，在充裝氫氣作業(yè)中未采取可靠的安全措施，建議由市應急管理部門依法對其進行處理。4.李漢初，巨正源公司安全生產主要負責人，督查檢查設備采購、驗收工作不到位，對氫氣裝卸環(huán)節(jié)安全風險隱患辨識不足，建議由市應急管理部門對其進行約談。5.袁浩，巨正源公司主要安全管理人員，對氫氣裝卸環(huán)節(jié)安全風險隱患辨識不足，開展隱患排查治理工作不力，未嚴格落實“一線三排”工作機制，建議由市應急管理部門對其進行約談，并交由東莞巨正源科技有限公司按照相關制度對其進行處理。6.張韌，巨正源公司設備工藝員、特種設備安全管理員，對軟管的質量把控不嚴，沒有嚴格落實充裝軟管的驗收制度，建議由東莞巨正源科技有限公司按照相關制度解雇其勞動關系。7.李炎鋒，巨正源公司采購部實習生，未嚴格落實公司的采購制度，未發(fā)現(xiàn)靖江市金晟石化機械配件制造有限公司提供的充裝軟管與合同不一致，建議由東莞巨正源科技有限公司按照相關制度解雇其勞動關系。東莞市沙田鎮(zhèn)立沙島"7·30"一般泄漏起火事故引起東莞市委市政府的高度重視，該起事故雖未造成人員傷亡，但事故發(fā)生在東莞市立沙島精細化工園區(qū)內，一旦處置不當，后果不堪設想。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，防范類似事故發(fā)生，提出以下整改措施： 嚴格落實安全生產“一線三排”機制，壓實企業(yè)安全生產主體責任。各鎮(zhèn)街（園區(qū)）、部門、企業(yè)要清醒認識當前危險化學品領域嚴峻復雜的形勢，深入貫徹落實習近平總書記關于安全發(fā)展理念、紅線意識、底線思維、責任體系、防控風險等方面的重要批示指示精神，認真落實廣東省“一線三排”工作機制，始終堅持發(fā)展不能以犧牲人的生命為代價這條不可逾越的紅線，全面徹底排查風險隱患，科學排序風險隱患，有效排除隱患化解風險，切實降低事故發(fā)生的機率。進一步壓實企業(yè)主體責任，督促企業(yè)進一步加大安全生產投入，要始終把“安全第一、綜合治理、預防為主”的理念貫穿到企業(yè)生產經營各環(huán)節(jié)，全面提升企業(yè)安全管理水平。 嚴格把控重要設備產品生產質量關。市場監(jiān)督管理部門加大對充裝軟管等重要設備生產企業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實產品質量主體責任，嚴格遵守國家、行業(yè)等標準對生產的設備產品進行設計、加工、生產。要求企業(yè)加強技術管理，制定嚴格工藝文件；嚴格實施質量管理，從原材料采購、進貨檢驗，到生產過程的質量控制，到產成品質量的檢測，嚴格質量把控，確保生產合格的產品；加強質量管理過程中的記錄及管理，使質量管理具有可追溯性。（三）完善設備采購、驗收、使用環(huán)節(jié)的管理。巨正源等危險化學品企業(yè)要認真吸取事故教訓，認真梳理和查找企業(yè)內部的設備采購、驗收、使用等環(huán)節(jié)管理制度存在的漏洞。建立設備質量安全把關制度，完善設備采購流程，安全生產委員會要充分發(fā)揮安全管理職責，要組織企業(yè)相關部門對設備的采購進行討論研究，并參照行業(yè)的最高標準，遵循“從優(yōu)選擇”的原則進行選購。所有設備使用前必須經過嚴謹?shù)尿炇粘绦?，重要設備應經第三方檢測合格后才能投入使用，嚴格把控設備的質量安全。 嚴格管控氫氣裝卸環(huán)節(jié)安全風險。巨正源等氫氣裝卸企業(yè)要加強氫氣充裝風險隱患辨識，加強管束式集裝箱裝卸環(huán)節(jié)管控，建立健全裝卸操作規(guī)程、裝卸設施設備檢查校驗管理制度，裝卸前要嚴格執(zhí)行“八個確認”，即：確認裝卸用管完好無破損并在有效檢測期間內；確認裝卸用管設計壓力高于實際操作壓力；確認裝卸用管接頭連接緊固可靠；確認裝卸用管落實可靠的防脫落甩動措施；確認裝卸用管具有防拉脫的聯(lián)鎖保護裝置或設施；確認車輛落實防止溜滑的固定措施；確認車輛停放裝卸期間有效接地；確認裝卸現(xiàn)場有緊急切斷等應急處置措施。 開展在役裝置安全生產設計診斷復核。通過具備相應資質的設計單位,對危險化學品生產儲存在役裝置進行安全設計診斷復核,提出安全設計診斷意見和整改方案，全面查找并整改裝置設計、運行中存在的隱患問題，深究隱患問題根源，提出防范化解同類隱患問題再次出現(xiàn)的有效措施，重點整治工藝設計不合理、設備選型不合標、操作規(guī)程不合規(guī)，壓力設備未經定期檢測、超期服役，安全控制連鎖技術不完善，工藝應急措施不到位等隱患問題，提升企業(yè)本質安全水平。立即組織設計、設備、工藝、儀表、安全、消防等方面技術專家團隊對東莞巨正源科技有限公司公司開展全面安全診斷，診斷發(fā)現(xiàn)的安全隱患問題，要嚴格落實掛牌督辦措施，責令企業(yè)限期整改到位；對涉及重大事故隱患的，要堅決責令停產整頓或依法查處。 強化?；烦溲b源頭安全管理。?；烦溲b企業(yè)，特別是涉及壓縮、液化氣體的充裝企業(yè)，要嚴格落實危化品充裝“四必查”要求，即：必須查驗車輛《道路運輸證》、駕駛人、押運人員及裝卸作業(yè)人員的從業(yè)資格證是否與承運貨物相適應；必須查驗壓力容器是否在檢驗合格有效期內；必須查驗車輛是否懸掛符合國家標準《道路運輸危險貨物車輛標志》(GB13392) 要求的標志；銷售劇毒化學品、易制爆危險化學品的，必須查驗相應的購買許可證件或證明文件。對不符合規(guī)定的危運車輛一律不得發(fā)貨或充裝離場。在充裝過程中要嚴格落實防靜電、防溢滿、防泄涌、防管道脫落等充裝安全聯(lián)鎖措施和緊急處置措施。
