2022 年 10 月 30 日 0 時 49 分，新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司 呼圖壁縣東溝煤礦以下簡稱東溝煤礦）運輸上山帶式輸送機(jī)轉(zhuǎn) 載點發(fā)生一起其他事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 133.2 萬元。

 2022 年 12 月 16 日，依照《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī) 定，國家礦山安全監(jiān)察局新疆局牽頭，會同新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師石河子市發(fā)改委、應(yīng)急管理局、公安局、總工會、人力資源和社會保障局等部門，成立了東溝煤礦“10·30”其他事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）對事故開展調(diào)查。新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師石河子市紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查處理工作、檢察院受邀參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、 綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，指出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

（一）新疆世安能源管理有限公司

2020 年 9 月，新疆農(nóng)六師煤電有限公司出資成立新疆世安能源管理有限公司（以下簡稱世安公司），承擔(dān)其在新疆所屬 8處礦井的安全監(jiān)督管理職責(zé)。2021 年 12 月，新疆農(nóng)六師煤電有 限公司的上級公司信發(fā)集團(tuán)有限公司為加強(qiáng)對新疆所屬煤礦的 安全管理，以《關(guān)于對新疆世安能源管理有限公司煤礦安全管理 授權(quán)經(jīng)營的通知》（信發(fā)〔2021〕25 號）授權(quán)世安公司全權(quán)負(fù)責(zé) 新疆各煤炭企業(yè)安全管理工作。2022 年 3 月 22 日，世安公司取得安全生產(chǎn)許可證，證號（新）MK 安許證字〔2022〕596，有效期至 2025 年 3 月 21 日，總經(jīng)理孟昭君。世安公司設(shè)有分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電的副總經(jīng)理，總工程師，安全總監(jiān)和總經(jīng)理助理；設(shè)置了安全監(jiān)察部、調(diào)度中心、生產(chǎn)技術(shù)部、通防部、機(jī)運裝備部、戰(zhàn)略規(guī)劃部六個安全生產(chǎn)管理部門。世安公司每月對所屬礦井至少開展一次安全檢查，派駐監(jiān)管組駐礦進(jìn)行安全監(jiān)管，駐礦人員每月下井排查隱患不少于 12 次。事故發(fā)生期間，世安公司駐東溝煤礦安全監(jiān)管組組長宋士剛，組員李新斌。

（二）新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司基本情況

新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司（以下簡稱天業(yè)仲華公司）原為新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)八師天阜新業(yè)能源有限責(zé)任公司的下屬公司。2019 年 4 月，新疆農(nóng)六師煤電有限公司控股天業(yè)仲華公司，其中，新疆農(nóng)六師煤電有限公司占股 80%，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)八師天阜新業(yè)能源有限責(zé)任公司占股 20%，目前天業(yè)仲華公司下屬只有東溝煤礦一家企業(yè)。天業(yè)仲華公司營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼 9165232369340199X4，有效期自 2009 年 8 月 17 日至 2029 年 8 月 16 日。安全生產(chǎn)許可證（新兵）MK 安許證字〔660887〕，有效期自 2021 年 6 月 21 日至 2024 年 6 月 20 日。天業(yè)仲華公司法定代表人、董事長、總經(jīng)理徐祥領(lǐng)，負(fù)責(zé)公司全面工作；總工程師王文成，負(fù)責(zé)技術(shù)監(jiān)督管理工作；生產(chǎn)副總經(jīng)理李春，負(fù)責(zé)生產(chǎn)協(xié)調(diào)工作；安全副總經(jīng)理楊鑫，負(fù)責(zé)安全監(jiān)督檢查工作；機(jī)電副總經(jīng)理趙以民，負(fù)責(zé)機(jī)電運輸設(shè)備管理工作。天業(yè)仲華公司下設(shè)有安全科、生產(chǎn)科、機(jī)電科、計量科等科室。

（三）東溝煤礦基本情況

東溝煤礦位于呼圖壁縣城西南70Km，從礦區(qū)有 2km 柏油公路與國防公路相連，交通便利，行政區(qū)劃屬呼圖壁縣雀兒溝鎮(zhèn)管轄。

東溝煤礦為自治區(qū)煤炭工業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整“十一五”規(guī)劃 60 萬噸/年改擴(kuò)建礦井，2009 年 11 月開工建設(shè)，2020 年 2 月建成投產(chǎn)。

井 田 范 圍 內(nèi) 地 質(zhì) 資 源 量 188.0997Mt ， 其 中 可 采 儲 量57.2277Mt，服務(wù)年限 60.5a。井田開拓方式為平硐開拓，布置主平硐、副平硐、回風(fēng)平硐 3 條井筒。井下劃分一個水平，標(biāo)高 +1620m，共劃分 3 個采區(qū)，單翼布置工作面，目前開采一采區(qū)。東溝煤礦采用綜采一次采全高采煤方法，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出 式，通風(fēng)方式為中央分列式。井下原煤運輸流程為：采掘工作面→區(qū)段運輸聯(lián)絡(luò)巷→采區(qū)運輸上山→上倉斜巷→井底煤倉→主平硐→地面生產(chǎn)系統(tǒng)。

礦井為低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸性，開采煤層為 I 類容易自燃煤層，水文地質(zhì)條件類型為中等。

東 溝 煤 礦 營 業(yè) 執(zhí) 照 統(tǒng) 一 社 會 信 用 代 碼 91652323MANDC7964Q，有限期自 2021 年 4 月 23 日至 2029 年 8 月 16 日；采礦許可證號 C6500002011031110110296，有效期至2032 年 5 月 12 日。安全生產(chǎn)許可證號（新兵）MK 安許證字〔660887〕，有效期自 2021 年 10 月 29 日至 2025 年 6 月 3 日。礦 長 安 全 生 產(chǎn) 知 識 和 管 理 能 力 考 核 合 格 證 明 號 ： 510821196708281315，有效期自 2020 年 8 月 29 日至 2023 年 8 月 28 日。

（四）托管單位基本情況

2021 年 9 月 23 日，新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司與四川鼎能建設(shè)（集團(tuán)）有限公司簽訂東溝煤礦整體托管合同，對煤礦的安全、生產(chǎn)、技術(shù)進(jìn)行全面托管。同時，雙方簽訂了安全管理協(xié)議，明確了雙方的安全管理職責(zé)。托管后東溝煤礦按要求重新取得了安全生產(chǎn)許可證。

四川鼎能建設(shè)（集團(tuán)）有限公司將托管煤礦與各子公司一起納入公司統(tǒng)一管理，成立了以董事長、總經(jīng)理為主任的安全生產(chǎn)管理委員會，下設(shè)安全生產(chǎn)管控部具體負(fù)責(zé)各子公司、托管煤礦的安全生產(chǎn)管理工作，每季度對煤礦進(jìn)行一次檢查。

四川鼎能建設(shè)（集團(tuán)）有限公司以正式文件任命了東溝煤礦托管隊伍安全管理人員。礦長朱前能，負(fù)責(zé)礦井全面工作，為煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人；總工程師郭先富，負(fù)責(zé)技術(shù)管理工作，主管一通三防、地測防治水、消防安全，分管通防科、地測防治 水科、生產(chǎn)技術(shù)科；安全總監(jiān)魏丕洪，負(fù)責(zé)全礦安全監(jiān)督、環(huán)境 保護(hù)、職業(yè)病危害防治、應(yīng)急管理工作，分管安全科、調(diào)度室，協(xié)調(diào)通防科；安全副礦長邱錫軍，負(fù)責(zé)日常安全管理工作，主管安全檢查、考核、職工培訓(xùn)、社會治安、地面交通安全，分管安全科，協(xié)調(diào)綜合科；生產(chǎn)副礦長李貴洪，負(fù)責(zé)生產(chǎn)組織管理工作，主管生產(chǎn)組織、班組建設(shè)、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系、調(diào)度管理工作、雨季三防，分管生產(chǎn)技術(shù)科、安全科、調(diào)度室；機(jī)電副礦長師亞東，負(fù)責(zé)全礦機(jī)電運輸管理工作，主管機(jī)電運輸、地面設(shè)施、物資供應(yīng)、疫情防控，分管機(jī)運科、綜合科；通防副總工程師孫湯凱，協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)礦井“一通三防”工作；生產(chǎn)副總工程師葉斌，協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)工程技術(shù)管理工作；機(jī)電副總工程師胡明權(quán)，協(xié)助機(jī)電副礦長負(fù)責(zé)機(jī)電運輸管理工作；地測副總工程師吳承芳，協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)地質(zhì)、測量工作。

東溝煤礦下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)科、安全科、機(jī)運科、通防科、地測防治水科、調(diào)度室、職防辦、培訓(xùn)辦、質(zhì)標(biāo)辦、后勤綜合辦等10 個職能科室，下設(shè)綜采隊、綜掘一隊、綜掘二隊、機(jī)運隊、通防隊、安裝（回撤）隊等生產(chǎn)區(qū)隊。

東溝煤礦托管隊伍總?cè)藬?shù) 286 人，其中，特種作業(yè)人員 91人。除生產(chǎn)副礦長李貴洪外（2022 年 8 月 2 日任職，已報名培訓(xùn)，由于疫情原因，待考試），其余安全生產(chǎn)管理人員已取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，特種作業(yè)人員全部取得特種作業(yè)操作資格證。

事故發(fā)生時，煤礦井下布置有 11B602 回撤工作面、11B603綜采工作面、11B604 運輸順槽掘進(jìn)工作面、11B604 回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面。

煤礦勞動組織實行“三八”工作制，每班工作 8 小時，兩班生產(chǎn)，一班檢修。

二、事故現(xiàn)場情況

（一）事故地點概況

事故地點位于 3 號風(fēng)門以東6m 處的運輸上山帶式輸送機(jī)轉(zhuǎn) 載點。運輸上山帶式輸送機(jī)搭接在上倉運輸斜巷帶式輸送機(jī)機(jī)尾上，搭接長度 5m。運輸上山帶式輸送機(jī)機(jī)頭滾筒前方約 3cm 安設(shè)有導(dǎo)煤板，用于引導(dǎo)運輸上山帶式輸送機(jī)上的煤流轉(zhuǎn)運至上倉斜巷帶式輸送機(jī)上。轉(zhuǎn)載區(qū)域設(shè)置了防護(hù)罩、警示牌、防護(hù)欄等安全防護(hù)設(shè)施。轉(zhuǎn)載區(qū)域西側(cè)為行人側(cè)，東側(cè)為非行人側(cè)。運輸上山帶式輸送機(jī)轉(zhuǎn)載點東側(cè)搭設(shè)有梯子和平臺用于人員上下觀 察帶式輸送機(jī)運行情況。距轉(zhuǎn)載點東側(cè) 6m 處為 4 號風(fēng)門。

（二）帶式輸送機(jī)情況

運輸上山安裝一套 DTII-100/2*160 型帶式輸送機(jī)，下行運輸，長度 1040m，使用 MA.PVG 煤礦用織物整芯阻燃帶，帶寬 1000mm，配備兩臺 YBP-315L1-4 型礦用三相異步隔爆電機(jī)，單機(jī)功率 160kW，帶速 2m/s，采用變頻控制，安設(shè)有跑偏保護(hù) 4組、溫度保護(hù) 2 組、急停裝置 22 組、超溫自動灑水裝置 2 組、

速度保護(hù) 1 組，煙霧報警保護(hù) 1 組、液壓自動張緊裝置 1 套，撕裂保護(hù) 1 組，距離轉(zhuǎn)載點傳動滾動 3m 位置安設(shè)堆煤保護(hù) 1 組。

運輸上山帶式輸送機(jī)裝備有1套液壓盤形制動閘，以及控制液壓盤型制動閘開啟和抱閘的開關(guān)（1臺QJZ6-30型真空磁力啟動器），安設(shè)于距事故地點1040m的運輸上山帶式輸送機(jī)機(jī)尾滾筒處。液壓盤形制動閘采用遠(yuǎn)程控制，遠(yuǎn)程控制地點和2套帶式輸送機(jī)驅(qū)動裝置位于距事故地點約760m處的9號風(fēng)門處。

上倉運輸斜巷安裝一套 DTII-100/110 型帶式輸送機(jī)，上行運輸，長度 137m，使用 MA.PVG 煤礦用織物整芯阻燃帶，帶寬1000mm，配備一臺 YB-315S-4 型礦用三相異步隔爆電機(jī)，功率110W，帶速 2m/s，采用軟啟動控制，安設(shè)有：跑偏保護(hù) 2 組、溫度保護(hù) 1 組、急停裝置保護(hù) 3 組、超溫自動灑水裝置 2 組、速度保護(hù) 1 組、煙霧報警保護(hù) 1 組、撕裂保護(hù) 1 組、逆止器 1 組、盤形閘 1 套、堆煤保護(hù) 1 組、液壓自動張緊裝置。

以上兩條帶式輸送機(jī)安全性能均于 2022 年 1 月 14 日由新疆礦山安全技術(shù)中心有限公司檢測合格，并出具了安全性能檢測報告。

在上倉運輸斜巷煤倉口安裝有一套 KTC101 型帶式輸送機(jī)集中控制裝置，對上倉運輸斜巷和運輸上山的帶式輸送機(jī)進(jìn)行集中啟?？刂?，兩臺輸送機(jī)實現(xiàn)了連鎖功能。

兩條帶式輸送機(jī)運輸邏輯為：煤炭通過運輸上山帶式輸送機(jī)轉(zhuǎn)載至上倉運輸斜巷帶式輸送機(jī)，再由上倉運輸斜巷帶式輸送機(jī)運輸至上倉運輸斜巷煤倉。兩條帶式輸送機(jī)人員配置情況：運輸上山和上倉運輸斜巷轉(zhuǎn)載點處設(shè)置 2 人負(fù)責(zé)檢查轉(zhuǎn)載點處帶式輸送機(jī)安全運行情況；運輸上山距轉(zhuǎn)載點 1040m 處帶式輸送機(jī)機(jī)尾設(shè)置 1 人，負(fù)責(zé)檢查盤型閘情況和緊急制動；運輸上山距轉(zhuǎn)載點 760m 的 9 號風(fēng)門處設(shè)置 1 人負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程開關(guān)液壓盤型閘；上倉運輸斜巷煤倉口帶式輸送機(jī)集中控制點設(shè)置 1 人負(fù)責(zé)運輸上山帶式輸送機(jī)和上倉運輸斜巷帶式輸送機(jī)的啟停。

兩條輸送機(jī)開機(jī)流程：第一步，由轉(zhuǎn)載點人員通知皮帶機(jī)尾人員打開液壓盤型閘電源。第二步，皮帶機(jī)尾人員打開液壓盤型閘電源后通知 9 號風(fēng)門處人員加壓遠(yuǎn)程打開盤型閘。第三步，9號風(fēng)門處人員加壓打開液壓盤形閘后通知上倉運輸斜巷煤倉口帶式輸送機(jī)集中控制點人員啟動上倉運輸斜巷帶式輸送機(jī)。第四步，上倉運輸斜巷帶式輸送機(jī)運行正常后啟動運輸上山帶式輸送機(jī)。

（三）帶式輸送機(jī)管理情況

東溝煤礦制定了《帶式輸送機(jī)運行管理制度》、《膠帶輸送機(jī) 管理考核規(guī)定》、《運輸設(shè)備運行、檢修、檢測管理規(guī)定》、《帶式輸送機(jī)司機(jī)安全生產(chǎn)責(zé)任制》、《皮帶機(jī)司機(jī)操作規(guī)程》?！稁捷?/span>送機(jī)運行管理制度》第一項皮帶機(jī)使用要求第 19 條規(guī)定“在停機(jī)期間制動閘必須處于抱閘狀態(tài)，只有當(dāng)皮帶機(jī)運行時，制動閘方可打開”。東溝煤礦《帶式輸送機(jī)運行管理制度》第四項皮帶機(jī)故障處理要求第 5 條規(guī)定“發(fā)現(xiàn)有矸石卡皮帶機(jī)時，應(yīng)立即停機(jī)閉鎖，防止劃破皮帶，現(xiàn)場應(yīng)使用撬杠類長工具進(jìn)行撬，嚴(yán)禁作業(yè)人員身體的任何部位進(jìn)入故障區(qū)域處理，只能用撬杠處理，更不得直接用手拿或腳蹬被卡矸石，防止矸石去掉后因皮帶機(jī)瞬間卸力而轉(zhuǎn)動夾住作業(yè)人員”。

 9月26日，603工作面開始試采時，煤礦發(fā)現(xiàn)煤量大或煤含水量大時運輸上山帶式輸送機(jī)機(jī)頭變坡點到卸載滾筒處有灑煤現(xiàn)象。10月25日礦調(diào)度會后，煤礦組織機(jī)電專業(yè)相關(guān)人員討論并制定了加密托輥、要求綜采隊減少出煤量等措施。相關(guān)措施僅進(jìn)行了口頭傳達(dá)，無紙質(zhì)方案，無相關(guān)人員簽字確認(rèn)。10月26日，煤礦安排機(jī)運隊檢修人員在變坡點之后的每兩組托輥之間加裝一組托輥，但是卸載滾筒至最近的托輥之間未加裝，原因是制式“V”型托輥在此處無法安裝。整改后卸載滾筒前還是有灑煤現(xiàn)象，尤其是10月29日中班灑煤三次。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2022 年 10 月 29 日 23 時，機(jī)運隊隊長王志軍和副隊長段玉強(qiáng)組織膠帶運輸機(jī)班夜班人員召開班前會，參會人員有張國俊（班長）、楊忠林（死者）、任世保、王顯成、彭肖俊。由于中班運輸上山帶式輸送機(jī)轉(zhuǎn)載點處灑煤較多，王志軍安排膠帶輸送機(jī)班夜班必須清理完灑煤后再運行帶式輸送機(jī)。23 時 35 分，膠帶輸送機(jī)班夜班人員到崗交接班后，班長張國俊安排彭肖俊在上倉斜巷煤倉上口開停帶式輸送機(jī)，任世保在運輸上山帶式輸送機(jī)機(jī)尾值守，王顯成在運輸上山帶式輸送機(jī)中部驅(qū)動值守，張國俊和楊忠林清理上山帶式輸送機(jī)卸載點的灑煤。分工完畢，張國俊處理好上倉斜巷帶式輸送機(jī)護(hù)皮，然后用耙子清理轉(zhuǎn)載點區(qū)域上倉斜巷帶式輸送機(jī)上皮帶以上堆積的煤。期間，跟班領(lǐng)導(dǎo)邱錫軍到運輸上山進(jìn)行巡查，交待張國俊注意安全后離開。0 時 25 分，楊忠林打點讓彭肖俊啟動上倉皮帶。0 時 27 分，張國俊通過電話安排任世保加壓松開液壓盤形閘，隨后任世保打電話通知王顯成遠(yuǎn)程啟動加壓泵加壓，將液壓盤形閘松開，運輸上山帶式輸送機(jī)皮帶下滑了一段距離后停止。之后，楊忠林打點讓彭肖俊啟動上倉斜巷皮帶，在啟動過程中，發(fā)現(xiàn)上倉斜巷帶式輸送機(jī)上皮帶松動，就立即打點通知彭肖俊停止上倉斜巷皮帶。0 時 31 分，張國俊從人行側(cè)翻到上倉斜巷帶式輸送機(jī)上皮帶上，進(jìn)入運輸上山帶式輸送機(jī)卸載滾筒的防護(hù)罩（以下簡稱防護(hù)罩）檢查，發(fā)現(xiàn)一塊約 10*30*5 厘米的矸石卡在緊靠卸載滾筒導(dǎo)煤板的帶式輸送機(jī)皮帶和卸載滾筒之間，矸石使皮帶凸起。同時，張國俊發(fā)現(xiàn)運輸上山帶式輸送機(jī)卸載滾筒與鄰近的托輥之間的皮帶凹陷下去了，隨即翻過擋煤板到運輸上山帶式輸送機(jī)下皮帶上，與楊忠林一起將皮帶撐直。之后張國俊安排楊忠林找一把重一點短一點的工具來處理卡住的矸石。0 時 44 分，楊忠林拿著一把消防剁斧返回卸載滾筒處。0 時 46 分，張國俊又從上倉斜巷帶式輸送機(jī)上皮帶上進(jìn)入防護(hù)罩內(nèi)用撬棍處理矸石。0 時 47 分，楊忠林接到任世保打來詢問皮帶情況的電話，楊忠林回復(fù)說“皮帶和滾筒之間卡了塊矸石”，任世保說“壓升上去了沒剎車，小心一點”。接完電話楊忠林從 4#風(fēng)門側(cè)返回 3#風(fēng)門側(cè)卸載滾筒處。0 時 49分，視頻顯示上倉皮帶機(jī)尾有震動，上山皮帶下滑 4 秒。同時，張國俊聽到“啊”的聲音，抬頭看到楊忠林右胳膊和右肩胛骨被卷入皮帶。

0 時 52 分張國俊向調(diào)度室電話匯報，運輸上山帶式輸送機(jī)滾筒把人卡住了，快點來人救援，之后回到上倉皮帶機(jī)尾卸載點處拆卸擋煤板螺絲救人。1 時 01 分，當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)邱錫軍接到調(diào)度室通知后趕到事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)擋煤板上有一顆螺絲在楊忠林脖子下面，無法拆開。2 時 25 分，救援人員用從地面運送下來的氧氣、乙炔將滾筒底座螺栓割斷，滾筒下移后，將楊忠林救出，由救護(hù)小隊運至地面。2 時 38 分，由救護(hù)車送往呼圖壁縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，4 時 06 分，經(jīng)呼圖壁縣人民醫(yī)院搶救無效，確認(rèn)楊忠林死亡，至此救援工作結(jié)束。

1 時 15 分，礦長朱前能分別向四川鼎能公司，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師應(yīng)急管理局、發(fā)展和改革委員會，國家礦山監(jiān)察局新疆局報告了事故。

事故位置示意圖

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

1.作業(yè)人員楊忠林違反《帶式輸送機(jī)運行管理制度》，將手臂伸入帶式輸送機(jī)卸載滾筒與皮帶之間處理卡在卸載滾筒與皮帶之間的矸石。矸石碎裂后，皮帶在預(yù)張緊力和煤體重力的作用下下滑，楊忠林被卷入皮帶與卸載滾筒之間受傷致死。

2.作業(yè)現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人張國俊未執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在未確認(rèn)帶式輸送機(jī)制動閘是否松閘的情況下，帶頭違章處理矸石，也未制止作業(yè)人員楊忠林違章處理矸石，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.機(jī)運隊安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程不健全。煤礦機(jī)運隊責(zé)任制不健全，機(jī)運隊設(shè)有副隊長崗位、皮帶工設(shè)有班長崗位，但均未制定相應(yīng)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。制定的《皮帶機(jī)司機(jī)操作規(guī)程》指導(dǎo)性差，無煤礦皮帶集中控制系統(tǒng)、張緊裝置、制動裝置操作流程和操作要點的相關(guān)內(nèi)容，尤其是無皮帶停機(jī)后需要進(jìn)行制動的相關(guān)要求。

2.安全生產(chǎn)整改措施落實不到位。9月26日，603采煤工作面試采期間，煤礦發(fā)現(xiàn)煤量大或煤含水量大時運輸上山皮帶機(jī)頭變坡點到卸載滾筒處有灑煤現(xiàn)象，將會造成煤塊或矸石卡在皮帶與滾筒之間。10月25日礦調(diào)度會安排機(jī)電專業(yè)相關(guān)人員討論并制定 了加密上山皮帶托輥、綜采隊合理控制工作面出煤量等措施避免轉(zhuǎn)載點灑煤、皮帶與滾筒之間卡矸石等隱患，至事故發(fā)生時，整改及防范措施仍未得到有效落實。

3.現(xiàn)場安全管理不到位。礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班安全檢查流于形式，事故發(fā)生前帶班礦領(lǐng)導(dǎo)對運輸上山和上倉斜巷帶式輸送機(jī)進(jìn)行安全巡查時，對運輸上山滾筒上、下皮帶間堆積有煤矸可能造成滾筒與皮帶間卡阻矸石的風(fēng)險認(rèn)識不足，對作業(yè)人員可能不按規(guī)定處理卡阻矸石的違章行為認(rèn)識不足，未在現(xiàn)場了解實際處理卡阻矸石的方式方法，及時提醒、指導(dǎo)作業(yè)人員采取正確方法處理卡阻的矸石。

4.安全教育培訓(xùn)工作不到位。崗位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)流于形式，作業(yè)人員安全意識淡薄，圖快圖省事違章處理卡住的矸石。現(xiàn)場作業(yè)人員自?；ケＲ庾R差，對作業(yè)人員在制動閘處于松閘狀態(tài)下違章處理矸石的行為無人制止；現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人帶頭違章處理矸石，也未制止作業(yè)人員違章處理矸石。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故為一起責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議不再追究責(zé)任人員

1.楊忠林，帶式輸送機(jī)司機(jī)。事故當(dāng)班違反《帶式輸送機(jī)運行管理制度》，將手臂伸入帶式輸送機(jī)卸載滾筒與皮帶之間處理卡在機(jī)頭卸載滾筒與皮帶之間的矸石，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任和給予行政處罰的人員

1.張國俊，帶式輸送機(jī)班班長，事故當(dāng)班現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人。未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在未確認(rèn)帶式輸送機(jī)是否制動的情況下，帶頭違章處理矸石，也未制止現(xiàn)場作業(yè)人員違章處理矸石，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，涉嫌安全生產(chǎn)事故罪，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

2.王志軍，機(jī)運隊隊長，負(fù)責(zé)機(jī)運隊全面工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對機(jī)運隊職工安全教育培訓(xùn)不到位；未落實帶式輸送機(jī)灑煤造成卸載點卡阻矸石整改措施，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二、七項的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之三十，計35666元的罰款。

3.胡明權(quán)，機(jī)電副總工程師，協(xié)助機(jī)電副礦長負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電

運輸管理工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對機(jī)運隊皮帶機(jī)司機(jī)操作規(guī)程不健全失察；未落實帶式輸送機(jī)灑煤造成卸載點卡阻矸石整改措施，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一、七項的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處

上一年年收入百分之三十，計 14954 元的罰款。

4. 邱錫軍，中共黨員，安全副礦長，負(fù)責(zé)煤礦日常安全生 產(chǎn)管理工作，事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對職工安全教育培訓(xùn)工作監(jiān)督落實不到位；下井帶班安全檢查流于形式，未在現(xiàn)場了解實際處理卡阻矸石的方式方法，及時提醒、指導(dǎo)作業(yè)人員采取正確方法處理卡阻的矸石；未督促落實帶式輸 送機(jī)灑煤造成卸載點卡阻矸石整改措施，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二、五、七項的規(guī)定，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之四十，計 34867 元的罰款。

5.師亞東，機(jī)電副礦長，負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電運輸安全管理工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對機(jī)運隊皮帶機(jī)司機(jī)操作規(guī)程不健全失察；未督促落實帶式輸送機(jī)灑煤造成卸載點卡阻矸石整改措施，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一、七項的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之三十，計41159 元的罰款。

6.魏丕洪，中共黨員，安全總監(jiān)，負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)督管理工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對全礦安全培訓(xùn)、隱患排查治理、違規(guī)違章行為查處等工作監(jiān)督檢查不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第三、五、六項的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之三十，計11443 元的罰款。

7.楊鑫，天業(yè)仲華公司安全副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)天業(yè)仲華公司安全監(jiān)督檢查工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未深入檢查東溝煤礦安全生產(chǎn)狀況，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；對東溝煤礦隱患整改工作督促檢查不力，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第五、七項的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之二十，計21840 元的罰款。

8.宋士剛，世安公司機(jī)運部副部長，世安公司駐東溝煤礦安監(jiān)組組長。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未深入檢查東溝煤礦安全生產(chǎn)狀況，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；對東溝煤礦隱患整改工作督促檢查不力，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第五、七項的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之二十，計23520元的罰款。

9.朱前能，中共黨員，礦長，負(fù)責(zé)煤礦全面工作。未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，未健全東溝煤礦全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程；對職工安全教育培訓(xùn)工作落實不到位；未認(rèn)真督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第一、二、三、五項的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規(guī)定，由國家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之四十，計 108091 元的罰款。

（三）對事故責(zé)任單位的處理建議

東溝煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項的規(guī)定，由國家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)對東溝煤礦處 510000 元的罰款。

六、事故防范措施

（一）落實落細(xì)主體責(zé)任加強(qiáng)安全管理。煤礦要舉一反三，

深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立“人民至上，生命至上”的安全發(fā)展理念，強(qiáng)化隱患就是事故的風(fēng)險意識和憂患意識，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、各項安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，將安全生產(chǎn)職責(zé)落實到基層、落到實處。扎實開展風(fēng)險管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作，提高礦領(lǐng)導(dǎo)帶班入井安全監(jiān)督檢查質(zhì)量，加強(qiáng)風(fēng)險辨識，即要消除現(xiàn)場作業(yè)隱患又要對可能發(fā)生的風(fēng)險進(jìn)行預(yù)判，嚴(yán)格落實各項管控措施，做到不安全不生產(chǎn)。

（二）開展反“三違”專項整治。健全完善崗位標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，完善“反三違”工作管理制度。強(qiáng)化日常安全檢查和現(xiàn)場“三違”查處力度，在關(guān)鍵地點、固定場所設(shè)置攝像頭對作業(yè)人員行為進(jìn)行監(jiān)控，對于發(fā)現(xiàn)的“三違”人員予以嚴(yán)肅處理，將查處的“三違”行為在全礦公示，使更多員工受到教育。定期分析“三違”行為原因，制定針對性的措施,建立常態(tài)工作機(jī)制，堅決杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）加強(qiáng)職工的安全操作技能教育培訓(xùn)及安全風(fēng)險辨識培訓(xùn)。提高安全教育培訓(xùn)工作質(zhì)量，增強(qiáng)職工安全意識，使職工對崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程應(yīng)知應(yīng)會、入腦入心。提升從業(yè)人員操作技能水平及安全風(fēng)險辨識處置能力，使從業(yè)人員熟悉了解并掌握本工作崗位、作業(yè)場所存在的危險因素和風(fēng)險及應(yīng)對措施。增強(qiáng)從業(yè)人員自?；ケＢ?lián)保安全意識，使作業(yè)人員在作業(yè)過程中相互督促提醒，嚴(yán)防“三違”行為發(fā)生。

（四）加強(qiáng)帶式輸送機(jī)運行管理。進(jìn)一步提升礦井自動化水

平，減少帶式輸送機(jī)崗位人員和管理環(huán)節(jié)，實現(xiàn)“少人則安”。完善帶式輸送機(jī)通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)，增加應(yīng)急廣播，無線對講管理功能，提升帶式輸送機(jī)聯(lián)絡(luò)的可靠性。將制式“V”型托輥兩邊角度進(jìn)行調(diào)整后加裝在上山皮帶卸載滾筒處。檢查上山皮帶安裝質(zhì)量，減少溜煤眼后的變坡點，避免皮帶突然載重后出現(xiàn)下滑現(xiàn)象。完善提升運輸方面操作規(guī)程和管理制度，明確集中控制系統(tǒng)、張緊裝置、剎車裝置操作要點和工作流程，提高其有效性和可操作性。

新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司呼圖壁縣東溝煤礦             

 “10·30”其他事故調(diào)查組                      

2023 年 1 月 13 日