2021年3月30日14時左右，位于上饒市信州區(qū)鳳凰東大道項目工地發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡，事故造成直接經(jīng)濟損失為126余萬元。

接到事故報告后，區(qū)政府立即成立由區(qū)應急管理局、區(qū)監(jiān)察委員會、市公安局信州分局、區(qū)住建局、區(qū)總工會、區(qū)人力資源和社會保障局、北門街道辦事處等部門組成某建工集團有限公司“3·30”起重傷害一般事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:

一、事故基本概況

（一）項目概況

1、項目名稱：江西上饒某項目

2、項目地點：位于信州區(qū)鳳凰東大道

3、建設單位：上饒市某房地產(chǎn)開發(fā)有限公司

4、施工單位：某建工集團有限公司

5、監(jiān)理單位：江西省某建設工程監(jiān)理公司

（二）事故相關單位基本概況

1、上饒市某房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱“房地產(chǎn)公司”）于2018年01月24日在上饒市市場監(jiān)督管理局登記（統(tǒng)一社會信用代碼:91361100MA37PG****），注冊地址：江西省上饒市信州區(qū)鳳凰大道和三清山大道交匯處，法定代表人:史某，公司類型：其他有限責任公司，注冊資本30000萬元整，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)與銷售；房地產(chǎn)投資咨詢；房地產(chǎn)中介服務。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。

2、某建工集團有限公司（以下簡稱“建工公司”）于2002年07月16日在福州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)市場監(jiān)督管理局登記（統(tǒng)一社會信用代碼:91350105739542****），注冊地址：福州市馬尾區(qū)江濱東大道，法定代表人:陳某，公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊資本60200萬元整，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程施工總承包；公路工程施工總承包；裝飾裝修工程；園林綠化工程、市政公用工程、地基與基礎專業(yè)工程、土方工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、建筑防水工程、機電設備安裝工程；預拌商品混凝土專業(yè)承包、河湖整治工程專業(yè)承包、城市及道路照明工程專業(yè)承包；承接施工總承包和專業(yè)承包企業(yè)分包的勞務工作；消防設施工程設計與施工；建筑幕墻工程設計與施工；建筑智能化工程；對外投資；對房地產(chǎn)業(yè)的投資；機械設備、建筑材料、汽車配件、飼料、化工產(chǎn)品（不含危險化學品）、木制品、礦產(chǎn)品（不含煤炭及國家禁止流通或需許可經(jīng)營的礦產(chǎn)品）、金屬材料、重油、潤滑油、柴油、燃料油、塑料、塑膠、化肥、石料、焦炭的銷售；自營和代理各類商品和技術的進出口，但國家限定公司經(jīng)營或禁止進出口的商品和技術除外；原糧購銷。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

3、江西省某建設工程監(jiān)理公司（以下簡稱“監(jiān)理公司”）于2001年08月30日在南昌市市場監(jiān)督管理局登記（統(tǒng)一社會信用代碼:91360100727789****），注冊地址：江西省南昌市高新區(qū)京東大道，法定代表人:何某，公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊資本1000萬圓整，工程監(jiān)理服務；招投標代理；政府采購代理；工程技術咨詢；工程造價咨詢服務；工程審計咨詢服務；工程項目管理；城市規(guī)劃服務；工程勘察設計；建設裝飾設計；工程檢測；建筑工程施工；餐飲；住宿（以上項目依法需經(jīng)批準的項目，需經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2021年3月30日,因二期30號樓33層樓頂需使用加氣磚，加氣磚放置在30號樓北側(cè)圍欄外，30日下午，陳某、張某、吳某三人配合（陳某負責操作塔吊、張某負責指揮、吳某負責綁扎）進行加氣磚吊裝作業(yè)，劉某在30號樓北側(cè)位置整理堆積的鋁模板，劉某的作業(yè)區(qū)域與吊裝作業(yè)區(qū)域交叉重疊。30日14時左右塔吊在進行第四吊作業(yè)，吳某將鋼絲繩從泡沫磚堆垛木質(zhì)鏤空底座穿過去，將鋼絲繩掛在塔吊吊鉤上鎖緊，然后張某用對講機聯(lián)系陳某可以起鉤，陳某隨即操作塔吊起吊，在泡沫磚提升至約20層樓高度時，塔吊鋼絲繩突然斷裂，吊鉤和泡沫磚一同從20層樓高度位置墜落至地面，砸中正在整理鋁模板的劉某，劉某被破碎散落的泡沫磚掩蓋住?，F(xiàn)場工人發(fā)現(xiàn)后立即打電話將事情告知了建工公司項目經(jīng)理嚴某。大約5分鐘后，項目經(jīng)理嚴某和安全主管一起趕到現(xiàn)場，張某立即撥打“120”電話，大概20分左右，救護車到達事發(fā)現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)護人員確認，劉某當場死亡。

圖：事故現(xiàn)場示意圖

三、事故傷亡人員情況

四、事故原因

（一）直接原因

建工公司在組織吊裝作業(yè)時，未及時發(fā)現(xiàn)塔吊鋼絲繩存在嚴重磨損，致使塔吊鋼絲繩在吊裝作業(yè)時突然斷裂。劉某安全意識淡薄，在吊裝作業(yè)區(qū)域內(nèi)整理鋁模板，冒險蠻干，違規(guī)作業(yè)。導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

企業(yè)主體責任落實不到位，作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂，在組織吊裝作業(yè)過程中，未依法對劉某、張某、吳某等從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓；未依法審驗特種作業(yè)人員吳某和安全管理人員邵子奇的相關資質(zhì)；吊裝作業(yè)現(xiàn)場未設置安全警示標志和安全防護圍欄；吊裝作業(yè)時未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，制止劉某等人的違章冒險作業(yè)，是導致事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，該起事故為一起一般生產(chǎn)安全責任事故，事故類型為起重傷害。

五、事故的責任分析和處理建議

1、劉某安全意識淡薄，自我防范能力差，作業(yè)過程中對施工現(xiàn)場危險因素辨識不足，在吊裝作業(yè)區(qū)域內(nèi)違規(guī)作業(yè)。對本起事故負有責任。因其在事故中死亡，其責任不予追究。

2、建工公司在組織施工過程中，未依法對劉某、張某、吳某等從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握崗位的安全操作技能；特種作業(yè)人員吳某、安全管理人員邵子奇無證上崗；吊裝作業(yè)時未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理；吊裝現(xiàn)場未設置安全警示標志和安全防護圍欄等設施；未嚴格執(zhí)行《建筑施工塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術規(guī)程》（JGJ196-2010）第2.0.17條，塔式起重機使用時，起重臂和吊物下方嚴禁有人員停留；物件吊運時，嚴禁從人員上方通過的規(guī)定；第4.0.1條規(guī)定，塔式起重機起重司機、起重信號工、司索工等操作人員應取得特種作業(yè)人員資格證書，嚴禁無證上崗。未及時發(fā)現(xiàn)塔吊鋼絲繩磨損嚴重存在的安全隱患。對事故負主要責任。建議應急管理部門依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》給予行政處罰。

3、嚴某作為項目負責人，未嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，未投入必要的資金保證本單位安全生產(chǎn)的有效實施，未組織實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，未審驗特種作業(yè)人員吳某和安全管理人員的相關資質(zhì)，施工時未督促檢查作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)和制止吳某、劉某等人的違章行為，對事故負管理責任。建議應急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰。

4、《建設工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-2013）第5.2.12條規(guī)定，項目監(jiān)理機構(gòu)應安排監(jiān)理人員對工程施工質(zhì)量進行巡視。巡視應包括下列主要內(nèi)容：1.施工單位是否按工程設計文件、工程建設標準和批準的施工組織設計、(專項)施工方案施工；2.使用的工程材料、構(gòu)配件和設備是否合格；3.施工現(xiàn)場管理人員，特別是施工質(zhì)量管理人員是否到位；4.特種作業(yè)人員是否持證上崗；第5.5.2條規(guī)定，項目監(jiān)理機構(gòu)應審查施工單位現(xiàn)場安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立和實施情況，并應審查施工單位安全生產(chǎn)許可證及施工單位項目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員的資格，同時應核查施工機械和設施的安全許可驗收手續(xù)；第5.5.6條規(guī)定，項目監(jiān)理機構(gòu)在實施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)工程存在安全事故隱患時，應簽發(fā)監(jiān)理通知單，要求施工單位整改，情況嚴重時，應簽發(fā)工程暫停令，并應及時報告建設單位，施工單位拒不整改或不停止施工時，項目監(jiān)理機構(gòu)應及時向有關主管部門報送監(jiān)理報告。

監(jiān)理公司對某公館二期項目實施監(jiān)理過程中，未嚴格按照《建設工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-2013）要求履行監(jiān)理職責，對項目施工過程中存在的非特種作業(yè)人員從事特種作業(yè)、安全管理人員無證上崗、從業(yè)人員在吊裝作業(yè)區(qū)域內(nèi)違規(guī)作業(yè)等情況未及時采取監(jiān)理措施，致使隱患一直未得到整改，對事故負有責任。建議應急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰。

六、整改意見

1、建工公司要深刻吸取本次事故教訓，嚴格落實本單位的安全生產(chǎn)責任制，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行施工現(xiàn)場的安全管理規(guī)定，認真貫徹落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的有關規(guī)定；全面排查特種作業(yè)人員和安全管理員人員持證上崗情況，杜決非特種作業(yè)人員從事特種作業(yè)，尤其要杜決安全管理人員無證上崗情況；依法對從業(yè)人員進行一次全面的安全生產(chǎn)教育，建立和完善安全教育培訓檔案，加強從業(yè)人員的培訓教育工作，提高辨識隱患的能力，督促、檢查項目施工的安全生產(chǎn)工作，不違章作業(yè)，及時消除事故隱患，預防各類事故的發(fā)生。

2、嚴某作為項目經(jīng)理，要深刻吸取本次事故教訓，要切實履行安全生產(chǎn)工作職責，認真學習安全生產(chǎn)法律和法規(guī)，建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，保證安全生產(chǎn)投入的有效實施，嚴格執(zhí)行安全技術措施及安全操作規(guī)程，不斷加強安全生產(chǎn)管理力度，配齊配足特種作業(yè)人員，嚴禁非特種作業(yè)人員從事特種作業(yè)，安全管理人員持證上崗，規(guī)范現(xiàn)場管理，對規(guī)程、措施、交底、要求執(zhí)行情況經(jīng)常性檢查，定期、不定期組織從業(yè)人員學習相關的法律、法規(guī)和安全操作規(guī)程，并做到不違章指揮，不違章作業(yè)，杜絕各類事故的發(fā)生。

3、監(jiān)理公司要嚴格履行監(jiān)理職責，加強對施工現(xiàn)場的巡查檢查力度，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患要及時下達監(jiān)理通知，督促施工單位即時整改隱患并形成閉環(huán)管理，對拒不執(zhí)行監(jiān)理整改通知或不停止施工的，項目監(jiān)理機構(gòu)應及時向有關主管部門報送監(jiān)理報告。