1、事故后果

2022年6月1日14時10分，遼寧崇宇化工產(chǎn)品生產(chǎn)有限責任公司發(fā)生一起生產(chǎn)安全責任事故。該公司二車間二萘工段工人劉XX、班長張XX先后進入稀釋釜（R2103B）取泡沫墊及救人時發(fā)生窒息事故，造成1人死亡，1人受傷,直接經(jīng)濟損失約200萬元。

2、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，遼寧崇宇化工產(chǎn)品生產(chǎn)有限責任公司 “6·1”一般窒息事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

3、事故經(jīng)過

2022年5月30日17時，崇宇化工二車間二萘工段因生產(chǎn)的中間產(chǎn)品XXXX倉庫存量太多而停產(chǎn)，6月1日臨時決定維修稀釋釜（R2103B）機封。6月1日7時18分，二萘工段主任吳東興安排徐XX、黃XX、張XX、劉XX、陳XX5人對稀釋釜進行前期處置。從現(xiàn)場監(jiān)控視頻來看，陳XX等5人于7時40分左右往稀釋釜中加水同時用蒸汽進行蒸煮、置換。8時42分置換結束后，二萘工段操作工劉XX在未佩戴安全防護用品的情況下進入釜內(nèi)，將泡沫墊送入釜內(nèi)（墊攪拌器，防止設備維修人員在釜外維修作業(yè)時攪拌器撞擊釜內(nèi)的搪瓷，造成損壞）。8時50分，劉XX從釜內(nèi)出來。8時51分，張XX將釜上人孔蓋關閉（以防釜內(nèi)掉入雜物），維修工人秦XX、白X、曹XX在釜外開始對機封進行維修。10時38分，維修工人停止維修工作，去食堂吃午餐。12時32分又回到現(xiàn)場接著維修，13時55分完成維修工作，班長張XX安排劉XX取出稀釋釜內(nèi)的泡沫墊。維修期間釜上人孔蓋始終處于封閉狀態(tài)。

13時56分，劉XX到現(xiàn)場后打開了人孔蓋。14時08分，劉XX經(jīng)過在釜口觀察確認后，張XX安排劉XX進入稀釋釜（R2103B）中拿取維修前放置的泡沫墊。劉XX再次在未佩戴防護用品的情況下，進入稀釋釜中作業(yè)。張XX在釜外踩著繩梯，防止繩梯滑落。14時10分，班長張XX發(fā)現(xiàn)劉XX跌倒在釜內(nèi)后同樣在沒有采取安全防護措施的情況下直接進釜施救。14時10分58秒，釜外的徐XX、黃XX發(fā)現(xiàn)張XX也倒在釜內(nèi)。立即向工段主任吳XX報告，隨后車間主任吳XX、公司相關領導相繼趕到事故現(xiàn)場，安排應急救援相關人員組織施救。分別于14時32分和14時36分將張XX和劉XX從釜內(nèi)救出。同時安排車輛送往葫蘆島市第二人民醫(yī)院進行搶救。操作工劉XX經(jīng)搶救無效死亡，張XX受傷。

4、事故原因

4.1、直接原因

連接稀釋釜（R2103B）的相關管道未采取隔離等有效措施，因氮氣閥門關閉不嚴造成泄漏，導致氧氣含量降低。班長張XX在未履行受限空間作業(yè)審批、未對釜內(nèi)進行氣體檢測分析的情況下，安排劉XX入釜取泡沫墊。劉XX、張XX未佩戴任何防護用品先后進入釜內(nèi)作業(yè)、救人，缺氧窒息造成1死1傷。

4.2、間接原因

1.崇宇化工特殊作業(yè)管理制度落實不嚴。企業(yè)已建立受限空間作業(yè)管理制度，但對特殊作業(yè)管理執(zhí)行不嚴、落實不力。員工安全生產(chǎn)意識淡薄，事故發(fā)生前，作業(yè)人員在車間（班組）未按規(guī)定辦理受限空間作業(yè)票、未進行氣體分析和動態(tài)監(jiān)測、未進行能量隔離、未進行安全交底，作業(yè)人員未正確佩戴有效防護設施的情況下，進入稀釋釜作業(yè)。

2.崇宇化工崗位安全操作規(guī)程編寫不準確。事故所在崗位安全操作規(guī)程內(nèi)容與設計文件的工藝敘述、試生產(chǎn)方案及實際操作步驟均存在差異，部分相關內(nèi)容不準確、不統(tǒng)一，對于崗位人員安全操作指導性不強。

3.崇宇化工未嚴格落實安全生產(chǎn)責任制。企業(yè)相關人員未嚴格履行安全生產(chǎn)法定職責，全員安全生產(chǎn)責任制不規(guī)范、不全面、執(zhí)行不力，安全管理不到位，存在明顯的“空位”和“偏離”情況。生產(chǎn)車間未落實風險分析、隱患排查、安全教育培訓等安全職責，生產(chǎn)管理部門未準確編制崗位安全操作規(guī)程，設備管理部門在設備完整性管理方面存在明顯漏洞，人事部門在人員安全教育培訓方面落實不到位，安全環(huán)保部在特殊作業(yè)監(jiān)管方面嚴重缺失。

4.崇宇化工安全風險辨識不到位。企業(yè)雖然建立了風險管理制度，開展了HAZOP分析等風險辨識工作，但未能針對安全設施設計中為稀釋釜配備的氮氣保護系統(tǒng)進行充分的風險辨識，未能分析出稀釋釜可能發(fā)生壓縮氮氣泄漏的風險；稀釋釜所在車間、工段及班組的相關人員并不清楚稀釋釜及其配套設施的實際情況，更不清楚本崗位操作過程中可能存在的安全風險，未認真開展巡檢并排查出氮氣閥門關閉不嚴的安全隱患；員工風險意識淡薄，對企業(yè)管理制度和操作規(guī)程熟視無睹，思想麻痹大意，存在明顯的僥幸心理。

5.崇宇化工安全教育培訓不到位。企業(yè)對現(xiàn)場人員的教育培訓不到位，企業(yè)對受限空間作業(yè)管理制度、崗位安全操作規(guī)程、雙重預防機制等內(nèi)容培訓缺失；培訓內(nèi)容涵蓋范圍窄、針對性不強，培訓效果缺乏有效的跟蹤考核機制，培訓工作流于形式、走過場現(xiàn)象明顯。

6.崇宇化工應急管理基礎薄弱，應急處置不當。事故發(fā)生前，企業(yè)未能根據(jù)崗位存在的安全風險正確配備勞動防護用品和應急救援物資，如正壓送風式長管呼吸器、安全繩等，應急演練針對性不強、不具備指導意義，員工應急處置能力和知識儲備嚴重不足；事故發(fā)生后，企業(yè)救援人員盲目施救，未第一時間進行有效通風、置換，未第一時間進行應急狀態(tài)下的能量隔離，失去了黃金救援機會；施救人員張建榮未正確穿戴個人防護用品，導致事故損失進一步擴大，發(fā)生次生事故的風險進一步增加。

7.葫蘆島經(jīng)濟開發(fā)區(qū)應急局對行業(yè)領域內(nèi)企業(yè)安全監(jiān)管檢查不細。未對崇宇化工培訓教育情況進行深入細致檢查、核查，未督促企業(yè)嚴格落實《受限空間作業(yè)安全管理制度》《盲板抽堵作業(yè)安全管理制度》及崗位操作規(guī)程，執(zhí)法檢查工作不細致。

5、事故防范和整改措施

（一）嚴格落實特殊作業(yè)管理制度

（二）加大風險管控力度切實開展雙重預防機制建設
（三）要加強崗位培訓，提升全員安全技能
  (四）建立完善企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制
（五）開展全員警示教育
（六）嚴格落實“三管三必須”要求，切實做好行業(yè)監(jiān)管
（七）深入開展隱患排查治理，杜絕事故發(fā)生。