國(guó)能某發(fā)電廠(chǎng)“4?11”鍋爐末級(jí)過(guò)熱器氧化皮清理高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
2021年4月11日8時(shí)20分左右,在國(guó)能**發(fā)電有限公司院內(nèi)的1號(hào)爐末級(jí)過(guò)熱器檢修工作過(guò)程中,發(fā)生高處墜落事故,造成一名工人死亡。
4月12日,沈陽(yáng)市安委會(huì)辦公室責(zé)成康平縣人民政府依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》成立事故調(diào)查組??灯娇h人民政府成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭,縣紀(jì)委監(jiān)委、公安局、人力資源和社會(huì)保障局、工業(yè)和信息化局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、宣傳部網(wǎng)信辦、縣總工會(huì)、縣檢察院、國(guó)網(wǎng)康平縣供電公司相關(guān)負(fù)責(zé)人員參加的“4·11”事故調(diào)查組,并聘請(qǐng)建筑施工方面有關(guān)專(zhuān)家參與此次事故的調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)勘查事故現(xiàn)場(chǎng),詢(xún)問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人,查閱相關(guān)資料,專(zhuān)家論證分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議,針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題,總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn),提出了防范整改的措施建議。事故報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生單位及相關(guān)單位基本情況
(一)鼎基電力工程有限公司
名稱(chēng):鼎基電力工程有限公司
類(lèi)型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91220294660114548R
法定代表人:唐*亮
經(jīng)營(yíng)范圍:******
注冊(cè)資本:壹億壹仟柒佰萬(wàn)元整
成立時(shí)間:2007年04月12日
營(yíng)業(yè)期限:長(zhǎng)期
住所:吉林市吉林經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)建新路80號(hào)
登記機(jī)關(guān):吉林市市場(chǎng)監(jiān)督管理局
(二)與事故相關(guān)的公司
1.國(guó)能**發(fā)電有限公司
名稱(chēng):國(guó)能**發(fā)電有限公司
類(lèi)型:有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91210123774809655P
法定代表人:程*軍
經(jīng)營(yíng)范圍:******
注冊(cè)資本:人民幣玖億捌仟柒佰伍拾伍萬(wàn)元整
成立時(shí)間:2005年05月30日
營(yíng)業(yè)期限:自2006年11月30日至2041年11月30日
住所:遼寧康平經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)
登記機(jī)關(guān):康平縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局
2.吉林省**市政工程有限公司
名稱(chēng):吉林省**市政工程有限公司
類(lèi)型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91220101569950780P
法定代表人:高*凱
經(jīng)營(yíng)范圍:******
注冊(cè)資本:貳仟零捌萬(wàn)元整
成立時(shí)間:2011年2月28日
營(yíng)業(yè)期限:長(zhǎng)期
住所:吉林省長(zhǎng)春市南關(guān)區(qū)臨河街與102國(guó)道交匯處中海國(guó)際社區(qū)G組團(tuán)HG3號(hào)樓710號(hào)
登記機(jī)關(guān):長(zhǎng)春市市場(chǎng)監(jiān)督管理局
(三)事故工程基本情況
國(guó)能**發(fā)電有限公司1號(hào)機(jī)組C級(jí)檢修于3月27日開(kāi)工,于3月31日開(kāi)始進(jìn)行受熱面檢修作業(yè),鼎基電力工程有限公司承擔(dān)此項(xiàng)工作,該公司為吉林省境內(nèi)民營(yíng)企業(yè),注冊(cè)地為吉林市昌邑區(qū)建新路80號(hào),2月7日通過(guò)詢(xún)價(jià)采購(gòu)方式中標(biāo)。2021年3月1日簽訂合同,合同名稱(chēng):2021年受熱面綜合治理,內(nèi)部合同編號(hào):KPSJ-GC-2021-XL001,合同流水編號(hào):KPGSGC-〔2021〕3號(hào),并簽訂安全協(xié)議。鼎基公司自3月5日至3月30日分5批共計(jì)37人到達(dá),經(jīng)資質(zhì)審查合格后進(jìn)行入廠(chǎng)三級(jí)安全教育培訓(xùn)(由國(guó)能**發(fā)電有限公司實(shí)施),其中陳*嶺(死者)于4月2日進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)工作。
吉林省**市政工程有限公司負(fù)責(zé)搭設(shè)一號(hào)爐受熱面綜合腳手架,4月5日搭設(shè)完畢,經(jīng)綜合驗(yàn)收合格后投入使用。
二、事故相關(guān)人員情況
1.陳*嶺,男,52歲,身份證號(hào)3404021969********,家庭住址安徽省淮南市大通區(qū)上窯街道,散戶(hù)2-5號(hào)。在事故中死亡。
2.唐*亮,鼎基電力工程有限公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理,男,49歲,身份證號(hào)2202031972********,聯(lián)系地址:吉林省吉林市豐滿(mǎn)區(qū)華山路中環(huán)濱江花園4號(hào)樓1-5-6號(hào)。
3.谷*豐,鼎基電力工程有限公司一號(hào)爐受熱面綜合治理項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,男,42歲,身份證號(hào)2202831979********,聯(lián)系地址:吉林省舒蘭市白旗鎮(zhèn)臨江委一組。
4.弭*,鼎基電力工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理,男,51歲,身份證號(hào)2202041971********,聯(lián)系地址:吉林省吉林市龍?zhí)秴^(qū)遵義西路10-7-2-18號(hào)。
5.高*,鼎基電力工程有限公司安全員,男,29歲,身份證號(hào)2202801992********,聯(lián)系地址:吉林省樺甸市蘇密溝鄉(xiāng)紅星村三社。
三、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和事故救援情況
1.事故地點(diǎn):
國(guó)能**發(fā)電有限公司院內(nèi)1號(hào)爐8層。
2.事故時(shí)間:
2021年4月11日8時(shí)20分許。
3.事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò):
2021年4月11日8時(shí)許,鼎基電力工程有限公司作業(yè)人員開(kāi)始進(jìn)行1號(hào)爐末級(jí)過(guò)熱器檢修工作,8時(shí)20分許,作業(yè)人員5人進(jìn)入8層爐膛內(nèi)進(jìn)行末級(jí)過(guò)熱器氧化皮清理工作。
作業(yè)小組在第14屏位置進(jìn)行清理工作,通道位于末級(jí)過(guò)熱器后方。陳*嶺先下到第14屏跳板上進(jìn)行檢查,清理過(guò)程中陳*嶺喊作業(yè)組成員檢查第15排管子情況,當(dāng)作業(yè)組成員進(jìn)行檢查過(guò)程中,聽(tīng)見(jiàn)落物聲,發(fā)現(xiàn)陳*嶺已不在作業(yè)區(qū),判斷其已掉落。
4.事故應(yīng)急救援和報(bào)告情況:
事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)工人立即展開(kāi)搜救,在2樓的平臺(tái)斜坡上找到陳*嶺后,立即撥打120急救電話(huà)。8:46分,120急救人員到廠(chǎng)進(jìn)行搶救,并將傷者送往康平縣人民醫(yī)院,9:00到達(dá)醫(yī)院,進(jìn)行輸液搶救和心電檢測(cè),約10點(diǎn)左右,陳*嶺經(jīng)搶救無(wú)效,確認(rèn)死亡。
事故發(fā)生后,鼎基電力工程有限公司立即報(bào)告國(guó)能**發(fā)電有限公司領(lǐng)導(dǎo),國(guó)能**發(fā)電有限公司啟動(dòng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案,封存現(xiàn)場(chǎng),向康平縣應(yīng)急管理局報(bào)告??灯娇h應(yīng)急管理局接到報(bào)告后,立即向康平縣人民政府和沈陽(yáng)市應(yīng)急管理局報(bào)告了情況。
5.事故善后處理:
鼎基電力工程有限公司在國(guó)能**發(fā)電有限公司及相關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)配合下,積極與死者家屬溝通,做好安撫工作。
2021年4月17日,鼎基電力工程有限公司委托安徽**電力技術(shù)有限責(zé)任公司與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議,支付了賠償款,目前對(duì)死者及家屬的善后處理工作已經(jīng)結(jié)束。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成1人死亡。死者陳*嶺,男,52歲,身份證號(hào)3404021969********,家庭住址安徽省淮南市大通區(qū)上窯街道,散戶(hù)2-5號(hào)。
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約170萬(wàn)元。
五、事故發(fā)生的原因和技術(shù)分析
六、事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定:鼎基電力工程有限公司“4·11”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
七、事故的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律和規(guī)范性文件規(guī)定,建議對(duì)“4·11”一般高處墜落事故有關(guān)責(zé)任人員責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下:
(一)建議不予處理的單位和人員
1.陳*嶺,安全意識(shí)淡薄,未按規(guī)定系掛安全帶進(jìn)行高處作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在此次事故中已死亡,建議免予追究責(zé)任。
2.國(guó)能**發(fā)電有限公司,在該項(xiàng)目中按照《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定履行了安全生產(chǎn)職責(zé),建議不予處理。
3.吉林省**市政工程有限公司,負(fù)責(zé)搭設(shè)一號(hào)爐受熱面綜合腳手架,4月5日搭設(shè)完畢,經(jīng)綜合驗(yàn)收合格后投入使用,建議不予處理。
(二)建議給予處理的單位和個(gè)人
1.鼎基電力工程有限公司。
鼎基電力工程有限公司作為工程的施工方,安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的督促、檢查、管理存在漏洞,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)規(guī)定,《沈陽(yáng)市規(guī)范行政處罰自由裁量權(quán)實(shí)施辦法》第十二條第(二)項(xiàng)規(guī)定,對(duì)該公司實(shí)施行政處罰人民幣350000元,鼎基電力工程有限公司向事故調(diào)查組做出書(shū)面檢討,由事故調(diào)查組對(duì)鼎基電力工程有限公司主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行警示約談。
2.唐*亮,鼎基電力工程有限公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理。
作為該公司的安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人,在國(guó)能**發(fā)電有限公司1號(hào)機(jī)組C級(jí)受熱面檢修作業(yè)工程中對(duì)本公司的施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位,履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位,導(dǎo)致事故發(fā)生,造成人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條第(五)項(xiàng)、第二十七條規(guī)定。建議由應(yīng)急管理部門(mén)按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)規(guī)定,給予上一年年收入的30%罰款處罰。
3.谷*豐,鼎基電力工程有限公司1號(hào)機(jī)組C級(jí)受熱面檢修作業(yè)工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。
作為該工程的直接管理者,不具備相應(yīng)資質(zhì),在該項(xiàng)目施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,對(duì)施工作業(yè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,該工程項(xiàng)目采取高處作業(yè)所需個(gè)人安全防護(hù)用品使用現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán),對(duì)陳*嶺身上的安全帶沒(méi)有正確系掛固定,違反勞動(dòng)紀(jì)律跨越護(hù)欄的行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,建議由有關(guān)部門(mén)及公司按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。
4.弭*,鼎基電力工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理。
1號(hào)機(jī)組C級(jí)受熱面檢修作業(yè)工程期間因事請(qǐng)假,鼎基公司使用弭*的二級(jí)建造師證件和安全生產(chǎn)考核合格證中標(biāo),弭*對(duì)自己的相關(guān)證件被公司使用未提出異議,工程中標(biāo)后全程未參與工程管理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有相應(yīng)責(zé)任,建議由有關(guān)部門(mén)及公司按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。
5.高*,鼎基電力工程有限公司1號(hào)機(jī)組C級(jí)受熱面檢修作業(yè)工程安全員。
作為該工程項(xiàng)目的安全管理人員,對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的管理不到位,對(duì)陳*嶺違反工作紀(jì)律的行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,建議由有關(guān)部門(mén)及公司按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。
八、事故防范和整改措施
(一)鼎基電力工程有限公司和國(guó)電**發(fā)電有限公司要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,吸取事故教訓(xùn),舉一反三,加強(qiáng)對(duì)施工從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),督促、檢查施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
(二)加強(qiáng)安全隱患排查。鼎基電力工程有限公司和國(guó)電**發(fā)電有限公司要加強(qiáng)施工安全監(jiān)管工作,對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo),及時(shí)消除事故隱患,制止違章作業(yè),認(rèn)真落實(shí)預(yù)防高處墜落事故的專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng),防范各類(lèi)安全事故的發(fā)生。
附:“4·11”高處墜落一般事故調(diào)查組成員單位會(huì)簽單
“4·11”事故調(diào)查組
2021年4月26日