一、事故經過

    8時30分，某鋼鐵公司軋鋼廠設備檢修。在加熱爐頭水箱焊接中，發(fā)現(xiàn)爐頭水箱的漏點在加熱爐步進梁端頭的上方，工作現(xiàn)場位置不太好。焊工沈某提出站在渣斗上焊接。在現(xiàn)場負責指揮的從某經考慮同意了這一請求，并立即通知當班工長樂某，要采取安全防護措施，指派一名同志到1#控制臺守護，不準任何人隨意撥動步進按鈕開關， 9時30分，1#臺操作工吳某打渣完后，回到1#控制臺準備步進、放小樣，在未請示任何人的情況下，擅自啟動開關，按下步進按鈕，致使焊工沈某的頭部在步進梁端頭水箱之間被嚴重擠壓致死。

二、事故原因：

    1.操作工吳某在沒有請示任何人的情況下，擅自啟動液壓開關，按下步進按鈕，致使沈某死亡。

    2.工長樂某責任心不強，交待工作不細心;王某接受任務后又離開現(xiàn)場，使吳某在不知的情況下，按動按鈕。

    3.該廠安全教育管理工作不到位，沒有嚴格執(zhí)行掛牌檢修制度，此外，互保制度不落實。