1990年9月23日，石家莊煉油廠催化裂化裝置反應(yīng)器-再生器正在烘襯里過(guò)程中．主風(fēng)機(jī)崗位操作員巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)煙機(jī)入口平板閘閥有一小段開(kāi)度約90mm，便向車(chē)間設(shè)備工程師反映。在得知不應(yīng)打開(kāi)后，操作員立即回去關(guān)閉千板閘閥。由于誤操作反而使平板閘打開(kāi)約二分之一，致使煙機(jī)在無(wú)潤(rùn)滑油狀態(tài)下轉(zhuǎn)動(dòng)約5分鐘。經(jīng)拆機(jī)檢查，軸流風(fēng)機(jī)的徑向軸瓦和推力瓦磨損，煙機(jī)二軸套產(chǎn)生縱向裂紋，煙機(jī)和風(fēng)機(jī)葉片頂尖有輕度磨損，推力主盤(pán)推力面有磨損，煙機(jī)轉(zhuǎn)子和殼體下半部密封齒輪磨倒，盤(pán)車(chē)器離合齒輪磨出6mm的溝。直接經(jīng)濟(jì)損失約18萬(wàn)元。

事故原因

（1）廠和車(chē)間忽視安全生產(chǎn)，對(duì)開(kāi)工烘襯里期間其他設(shè)備有何要求沒(méi)有明確規(guī)定。

（2）車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)對(duì)嚴(yán)板閘閥的重要性認(rèn)識(shí)不足，在烘襯里過(guò)程中，沒(méi)有采取必要的措施以防誤操作，沒(méi)掛“勿動(dòng)”標(biāo)牌。

（3）操作員技術(shù)素質(zhì)低，本應(yīng)關(guān)閥但卻誤操作反而把閥門(mén)打開(kāi)。

（4）管理不嚴(yán)。煙機(jī)入口蝶閥手動(dòng)全開(kāi)了數(shù)日，在烘襯里期間沒(méi)做檢查。    

（5）對(duì)事故先兆沒(méi)有認(rèn)識(shí)。在事故發(fā)生前一天就有人發(fā)現(xiàn)煙機(jī)出入口煙氣溫度指示達(dá)300℃以上，并且發(fā)現(xiàn)平板閘閥有一小段開(kāi)度。向班里反映卻沒(méi)有引起重視，未做交接，沒(méi)向車(chē)間匯報(bào)。事故發(fā)生前，車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)人員也沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真巡檢。