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唐山國豐鋼鐵有限公司“1·24”灼燙事故調(diào)查報告

2015年1月24日6時10分,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠2#高爐車間發(fā)生一起灼燙事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失80萬元。

  事故發(fā)生后,唐山市安監(jiān)局、豐南區(qū)委、區(qū)政府高度重視,要求做好事故善后工作、依法依規(guī)調(diào)查,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,嚴肅處理事故單位及相關責任人員,切實用事故教訓推動安全生產(chǎn)工作。

  依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī),經(jīng)豐南區(qū)人民政府同意,1月24日,成立了由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安局和區(qū)總工會等單位人員參加的“唐山國豐鋼鐵有限公司‘1·24’灼燙事故調(diào)查組”(以下簡稱事故調(diào)查組),對事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組邀請區(qū)檢察院派員參加,并聘請相關行業(yè)專家組成專家組參加了事故調(diào)查。

  事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過勘查現(xiàn)場、查閱資料、詢問有關人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認定了事故性質(zhì),提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施?,F(xiàn)將有關情況報告如下:

  一、事故發(fā)生單位概況

  唐山國豐鋼鐵有限公司(以下簡稱國豐公司)成立于1993年,位于豐南區(qū)豐南鎮(zhèn),注冊資金40316.76萬美元,法定代表人張震,營業(yè)執(zhí)照注冊號130200400003022,是由港中旅集團控股,集燒結、煉鐵、煉鋼、軋鋼于一體的大型鋼鐵聯(lián)合企業(yè)。主要生產(chǎn)設備設施包括煉鐵高爐10座(450立方米高爐8座、1780立方米高爐2座)、煉鋼轉(zhuǎn)爐8座(50噸轉(zhuǎn)爐3座、80噸轉(zhuǎn)爐3座、120噸轉(zhuǎn)爐2座)、熱軋生產(chǎn)線5條(窄帶鋼熱軋線2條、620軋線1條、1450mm連鑄連軋線2條)及其他輔助設備設施,具備年產(chǎn)鐵、鋼、材各850萬噸及120萬噸冷軋產(chǎn)品生產(chǎn)能力。國豐公司分為南北兩個生產(chǎn)區(qū),設五個生產(chǎn)廠及十二個職能處室,并設有獨立的安全生產(chǎn)管理機構(安全監(jiān)察部)。現(xiàn)有員工14000人,其中專職安全管理人員88人,各班組設兼職安全員1人。

  唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(以下簡稱國豐公司第二煉鐵廠)于1996年建成投產(chǎn),集燒結、煉鐵為一體,擁有450立方米高爐3座、110平方米燒結機2臺、噴吹煤系統(tǒng)2套,年產(chǎn)鐵180萬噸、燒結礦280萬噸?,F(xiàn)有員工1153人。國豐公司第二煉鐵廠設有安全科,專職安全管理人員17人,兼職安全員每班組1人。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過。

  2015年1月23日23時30分,國豐公司第二煉鐵廠2#高爐車間丁班召開班前會議,工長尹洪偉布置當班工作并對各崗位提出要求及安全注意事項。23時45分,丁班開始接班,爐前組組長鄭振龍和鐵口工劉立輝、田志剛進入工作崗位。1月24日0時55分,丁班組織第一次出鐵。2時20分,丁班組織第二次出鐵。3時53分,丁班組織第三次出鐵。5時10分,丁班組織第四次出鐵。5時50分,第四次出鐵完畢,鄭振龍上炮泥,封堵出鐵口。劉立輝和田志剛回休息室。6時02分,鄭振龍將鐵口泥炮退回,隨即到爐前液壓站內(nèi)檢查液壓設備。6時06分左右,休息室內(nèi)的劉立輝、田志剛聽到退炮鈴聲后,先后走出休息室,做第五次出鐵前的準備工作。田志剛走向爐前主溝(東西走向,東側(cè)為高爐出鐵口,西側(cè)為鐵水溝除塵設備。爐前主溝長815cm、寬120cm、深100cm)北側(cè),劉立輝從出鐵平臺北側(cè)繞行到西側(cè)檢查鐵水包是否到位后,走向爐前主溝南側(cè)。6時10分,田志剛站在爐前主溝北側(cè)邊緣用鋼釬(長162cm,直徑5cm,圓柱體空心鋼管自制工具)清理溝邊殘留鐵渣時,因用力過猛,身體隨慣性前沖,不慎跌入爐前主溝鐵水(溫度約1500℃)內(nèi)。

  (二)事故救援過程。

  事故發(fā)生后,爐前液壓站內(nèi)的鄭振龍與已經(jīng)繞到爐前主溝西南側(cè)過橋附近的劉立輝聽到爐前主溝方向傳來叫聲后,立即趕往爐前主溝南側(cè)。劉立輝與鄭振龍趕到爐前主溝南側(cè)后,發(fā)現(xiàn)爐前主溝內(nèi)有一個物體在燃燒,燃燒物旁有一根自制鋼釬已經(jīng)有約一半陷入爐前主溝內(nèi),爐前主溝北側(cè)有一頂安全帽,同時發(fā)現(xiàn)田志剛不在爐前主溝北側(cè)。二人立即意識到是田志剛掉入爐前主溝鐵水內(nèi),立即展開救援。經(jīng)過用鋼釬撥動燃燒物體,發(fā)現(xiàn)田志剛已經(jīng)被高溫鐵水灼燒熔化。

  三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

  (一)直接原因。

  田志剛站在爐前主溝北側(cè)邊緣使用自制鋼釬清渣作業(yè)時,因用力過猛,身體因慣性前沖,不慎跌入爐前主溝鐵水(溫度約1500℃)內(nèi),這是造成此次事故的直接原因。

  (二)間接原因。

  1.國豐公司安全管理不到位。安全管理人員未認真履行安全監(jiān)管職責,安全責任意識差。

  2.國豐公司安全教育培訓不到位,導致作業(yè)人員安全意識淡薄,對作業(yè)現(xiàn)場存在的危險因素認識不足。

  3.國豐公司未嚴格落實隱患排查治理制度,隱患排查治理不到位,日常安全檢查不到位,對爐前主溝兩側(cè)無防護設施的安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并落實整改。

  (三)事故性質(zhì)。

  這是一起因企業(yè)安全管理和教育培訓不到位而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

  四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

  (一)建議企業(yè)內(nèi)部處理的人員。

  1.鄭振龍,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠2#高爐車間丁班爐前組組長,負責爐前組全面工作。安全管理不到位,安全隱患排查治理不到位,對事故的發(fā)生負有主要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定給予其1000元的經(jīng)濟處罰。

  2.尹洪偉,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠2#高爐車間丁班工長,負責丁班全面工作。安全管理不到位,安全隱患排查治理不到位,對事故的發(fā)生負有主要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定給予其1000元的經(jīng)濟處罰。

  3.王克志,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠2#高爐車間安全員,負責2#高爐車間安全管理、教育培訓和隱患排查工作。安全管理和教育培訓不到位,安全隱患排查治理不到位,未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患,對事故的發(fā)生負有主要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定給予其1000元的經(jīng)濟處罰。

  4.張賀新,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠2#高爐車間主任,負責2#高爐車間全面工作,安全管理不到位,安全隱患排查治理不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定給予其2000元的經(jīng)濟處罰。

  5.張碩,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠安全科科長,負責第二煉鐵廠安全管理和教育培訓工作。安全管理和教育培訓不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定給予其2000元的經(jīng)濟處罰。

  6.張國良,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠副廠長,負責第二煉鐵廠生產(chǎn)、安全工作。安全管理不到位,安全隱患排查治理不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定給予其2500元的經(jīng)濟處罰。

  7.董久會,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠廠長,負責第二煉鐵廠全面工作。安全管理不到位,安全隱患排查治理不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定給予其3000元的經(jīng)濟處罰。

  8.薛永平,男,唐山國豐鋼鐵有限公司副總經(jīng)理、安全監(jiān)察部部長,負責公司安全管理和教育培訓工作。安全管理和教育培訓不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定給予其4000元的經(jīng)濟處罰。

  (二)建議給予行政處罰的人員。

  9.張震,男,唐山國豐鋼鐵有限公司董事長、總經(jīng)理,負責公司全面工作,安全管理不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任,建議責令其寫出深刻的書面檢查,并報豐南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第92條第1項之規(guī)定,建議由豐南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年年收入30%的罰款,計2.4萬元。

  對企業(yè)其他相關責任人員,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照有關法律、法規(guī)和公司內(nèi)部規(guī)定進行處理,并報豐南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

  (三)對事故責任單位的處理建議。

  唐山國豐鋼鐵有限公司。未依法履行安全生產(chǎn)主體責任,安全管理、教育培訓和隱患排查治理不到位,對事故的發(fā)生負有責任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條第1項之規(guī)定,建議由豐南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予其25萬元的經(jīng)濟處罰。

  五、事故防范措施及建議

  (一)唐山國豐鋼鐵有限公司要認真貫徹“安全第一,預防為主,綜合治理”的方針,強化紅線意識,促進安全發(fā)展,舉一反三,認真吸取事故教訓,在全公司范圍內(nèi)開展一次安全生產(chǎn)大檢查,全面排查事故隱患,杜絕類似事故再次發(fā)生。

  (二)唐山國豐鋼鐵有限公司要加強安全管理,認真完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,落實安全生產(chǎn)責任制;強化危險區(qū)域作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管,加大對作業(yè)現(xiàn)場安全檢查力度。

  (三)唐山國豐鋼鐵有限公司要切實搞好職工的“三級教育”培訓,確保作業(yè)人員具有對各類安全隱患和風險的判斷識別能力,從本質(zhì)上提升作業(yè)人員的安全意識,杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。

  (四)唐山國豐鋼鐵有限公司要加強隱患排查治理工作,特別是要針對事故中暴露出的問題,進行專門的整改,加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全設施、警示標志的日常檢查。