2020年3月14日19時35分左右，江蘇振龍減震器有限公司加工中心發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）等有關法律法規(guī)，在接到事故報告后，張家港市應急管理局、市紀委市監(jiān)委、公安局、總工會等部門立即組成江蘇振龍減震器有限公司加工中心“3·14”機械傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組）。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故當事人及事故相關人員進行調查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故相關情況

（一）事故單位基本情況

1.江蘇振龍減震器有限公司（以下簡稱“振龍公司”），成立于1999年9月29日，法定代表人王某某，住所張家港經濟開發(fā)區(qū)（楊舍鎮(zhèn)塘市河北村），類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊資本1000萬元人民幣，統(tǒng)一社會信用代碼：913205827149425690。經營范圍：汽車、摩托車減震器及各類配件，汽車、摩托車方向器，汽車、摩托車配件制造、加工、銷售；五金加工；汽車配件、摩托車及配件購銷；光伏發(fā)電項目建設運營，售電；道路普通貨物運輸（按許可證所列范圍經營）；潤滑油購銷；自營和代理各類商品及技術的進出口業(yè)務。

（二）現(xiàn)場勘查情況

事故數(shù)控鉆銑機床型號為GSVM6540，未有產品使用說明書。該機床為二手設備，防護門無安全聯(lián)鎖裝置。機床在正常作業(yè)時，機床自動換刀，換刀時換刀臂瞬間旋轉換刀。勘驗時，事故數(shù)控鉆銑機床防護門呈打開狀態(tài)，機床上有4件鋁件（機床加工件），機床內側有較多鋁屑，機床上防護門內側有血跡和一只黃色橡膠手套。機床防護門外側地面有塊墊高木板，木板上有一只黃色橡膠手套。墊高木板旁有數(shù)筐鋁件（機床加工件）、半鐵桶鋁屑（桶內鋁屑上方有印血的白紙），鐵桶旁有一雙藍色膠鞋。

二、事故發(fā)生經過和救援情況

2020年3月14日19時35分左右，振龍公司加工中心數(shù)控鉆銑機床操作工鄭某打開數(shù)控鉆銑機床防護門后，頭部探入防護門內側時，機床突然自動換刀，換刀過程中換刀臂瞬間旋轉擊中鄭某頭部。工友發(fā)現(xiàn)后立即撥打“120”，后鄭某被送往張家港市澳洋醫(yī)院搶救，但經搶救無效死亡。

三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成一人死亡。死者鄭某，女，1970年出生，安徽省鳳臺縣人，數(shù)控鉆銑機床操作工。事故直接經濟損失115萬元。

四、當?shù)乇O(jiān)管部門履職情況

（一）責任書告知書發(fā)放簽訂情況

2020年3月，塘市辦事處河北村向振龍公司發(fā)放了《張家港市工業(yè)企業(yè)安全生產、職業(yè)衛(wèi)生工作告知書》、并簽訂了《2020年度安全生產目標管理責任書》、《張家港市工業(yè)企業(yè)安全生產工作承諾書》。

（二）安全檢查情況

塘市街道安環(huán)辦、河北村在2019年4月4日、8月20日、10月10日，2020年1月2日、3月10日先后對振龍公司開展安全檢查，分別開具檢查記錄各一份，共提出檢查意見24條，均按要求落實整改。

2019年，經開區(qū)安監(jiān)科日常對振龍公司（粉塵涉爆企業(yè)）遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)運行情況進行了檢查。按照2019年粉塵涉爆企業(yè)、冶金融爐企業(yè)安全生產監(jiān)督檢查計劃，振龍公司被列入全年專項檢查計劃，經開區(qū)安環(huán)局先后于2019年4月23日、9月25日、10月29日，聘請第三方專家對振龍公司進行安全環(huán)保檢查，現(xiàn)場提出49條隱患，目前已完成整改47項，其中2項隱患（1.應急預案編制不全；2.plc控制柜中未見風速監(jiān)控報警）正在整改中。

五、事故發(fā)生原因和事故性質

1.事故直接原因：數(shù)控鉆銑機床操作工鄭某打開機床防護門后，將頭探入防護門內側時，機床突然自動換刀，換刀臂擊中鄭某頭部導致事故的發(fā)生。

2.事故間接原因：振龍公司未制定數(shù)控鉆銑機床清理鋁屑安全操作規(guī)程；對從業(yè)人員安全教育培訓不到位；數(shù)控鉆銑機床本質安全度不高，防護門無安全聯(lián)鎖裝置，未設置明顯的安全警示標志。

3.事故性質：經過對事故原因的調查分析，認定這是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任單位、責任人處理建議

1.數(shù)控鉆銑機床操作工鄭某，安全意識淡薄，機床尚在正常運轉時，打開機床防護門后，將頭探入防護門內側，鄭某對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究其責任。

2.振龍公司在有較大危險因素的數(shù)控鉆銑機床上未設置明顯的安全警示標志；對從業(yè)人員安全教育培訓不到位；數(shù)控鉆銑機床本質安全度不高，防護門無安全聯(lián)鎖裝置。振龍公司對該事故的發(fā)生負有責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對振龍公司實施行政處罰。

3.振龍公司主要負責人王某某，未認真履行單位主要負責人安全生產職責，未組織制定數(shù)控鉆銑機床清理鋁屑安全操作規(guī)程，督促、檢查單位安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，對該事故的發(fā)生負有責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對其實施行政處罰。

4.車間主任司某某、班長范某某，督促、檢查車間、班組安全生產工作不到位，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議振龍公司按企業(yè)相關規(guī)定對司某某、范某某進行處理，處理結果報張家港市應急管理局。

5.設備科長石某、安全科長張某某，未組織擬定數(shù)控鉆銑機床清理鋁屑安全操作規(guī)程，未組織采取加裝數(shù)控鉆銑機床防護門安全聯(lián)鎖技術措施提高機床本質安全度，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議振龍公司按企業(yè)相關規(guī)定對石某、張某某進行處理，處理結果報張家港市應急管理局。

七、事故防范和整改措施

針對事故暴露出來的問題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，避免類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：

1.振龍公司必須深刻吸取“3·14”事故教訓，認真做好事故隱患排查治理工作，機床防護門必須設置安全聯(lián)鎖裝置，設置明顯的安全警示標志，提高機床本質安全度。

2.振龍公司必須針對清理數(shù)控鉆銑機床鋁屑進一步完善數(shù)控鉆銑機床安全操作規(guī)程，加強職工針對性安全教育培訓，提高職工安全意識和安全操作技能。

“3·14”事故調查組

2020年5月26日

2020年3月14日19時35分左右，江蘇振龍減震器有限公司加工中心發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）等有關法律法規(guī)，在接到事故報告后，張家港市應急管理局、市紀委市監(jiān)委、公安局、總工會等部門立即組成江蘇振龍減震器有限公司加工中心“3·14”機械傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組）。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故當事人及事故相關人員進行調查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故相關情況

（一）事故單位基本情況

1.江蘇振龍減震器有限公司（以下簡稱“振龍公司”），成立于1999年9月29日，法定代表人王某某，住所張家港經濟開發(fā)區(qū)（楊舍鎮(zhèn)塘市河北村），類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊資本1000萬元人民幣，統(tǒng)一社會信用代碼：913205827149425690。經營范圍：汽車、摩托車減震器及各類配件，汽車、摩托車方向器，汽車、摩托車配件制造、加工、銷售；五金加工；汽車配件、摩托車及配件購銷；光伏發(fā)電項目建設運營，售電；道路普通貨物運輸（按許可證所列范圍經營）；潤滑油購銷；自營和代理各類商品及技術的進出口業(yè)務。

（二）現(xiàn)場勘查情況

事故數(shù)控鉆銑機床型號為GSVM6540，未有產品使用說明書。該機床為二手設備，防護門無安全聯(lián)鎖裝置。機床在正常作業(yè)時，機床自動換刀，換刀時換刀臂瞬間旋轉換刀?？彬灂r，事故數(shù)控鉆銑機床防護門呈打開狀態(tài)，機床上有4件鋁件（機床加工件），機床內側有較多鋁屑，機床上防護門內側有血跡和一只黃色橡膠手套。機床防護門外側地面有塊墊高木板，木板上有一只黃色橡膠手套。墊高木板旁有數(shù)筐鋁件（機床加工件）、半鐵桶鋁屑（桶內鋁屑上方有印血的白紙），鐵桶旁有一雙藍色膠鞋。

二、事故發(fā)生經過和救援情況

2020年3月14日19時35分左右，振龍公司加工中心數(shù)控鉆銑機床操作工鄭某打開數(shù)控鉆銑機床防護門后，頭部探入防護門內側時，機床突然自動換刀，換刀過程中換刀臂瞬間旋轉擊中鄭某頭部。工友發(fā)現(xiàn)后立即撥打“120”，后鄭某被送往張家港市澳洋醫(yī)院搶救，但經搶救無效死亡。

三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成一人死亡。死者鄭某，女，1970年出生，安徽省鳳臺縣人，數(shù)控鉆銑機床操作工。事故直接經濟損失115萬元。

四、當?shù)乇O(jiān)管部門履職情況

（一）責任書告知書發(fā)放簽訂情況

2020年3月，塘市辦事處河北村向振龍公司發(fā)放了《張家港市工業(yè)企業(yè)安全生產、職業(yè)衛(wèi)生工作告知書》、并簽訂了《2020年度安全生產目標管理責任書》、《張家港市工業(yè)企業(yè)安全生產工作承諾書》。

（二）安全檢查情況

塘市街道安環(huán)辦、河北村在2019年4月4日、8月20日、10月10日，2020年1月2日、3月10日先后對振龍公司開展安全檢查，分別開具檢查記錄各一份，共提出檢查意見24條，均按要求落實整改。

2019年，經開區(qū)安監(jiān)科日常對振龍公司（粉塵涉爆企業(yè)）遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)運行情況進行了檢查。按照2019年粉塵涉爆企業(yè)、冶金融爐企業(yè)安全生產監(jiān)督檢查計劃，振龍公司被列入全年專項檢查計劃，經開區(qū)安環(huán)局先后于2019年4月23日、9月25日、10月29日，聘請第三方專家對振龍公司進行安全環(huán)保檢查，現(xiàn)場提出49條隱患，目前已完成整改47項，其中2項隱患（1.應急預案編制不全；2.plc控制柜中未見風速監(jiān)控報警）正在整改中。

五、事故發(fā)生原因和事故性質

1.事故直接原因：數(shù)控鉆銑機床操作工鄭某打開機床防護門后，將頭探入防護門內側時，機床突然自動換刀，換刀臂擊中鄭某頭部導致事故的發(fā)生。

2.事故間接原因：振龍公司未制定數(shù)控鉆銑機床清理鋁屑安全操作規(guī)程；對從業(yè)人員安全教育培訓不到位；數(shù)控鉆銑機床本質安全度不高，防護門無安全聯(lián)鎖裝置，未設置明顯的安全警示標志。

3.事故性質：經過對事故原因的調查分析，認定這是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任單位、責任人處理建議

1.數(shù)控鉆銑機床操作工鄭某，安全意識淡薄，機床尚在正常運轉時，打開機床防護門后，將頭探入防護門內側，鄭某對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究其責任。

2.振龍公司在有較大危險因素的數(shù)控鉆銑機床上未設置明顯的安全警示標志；對從業(yè)人員安全教育培訓不到位；數(shù)控鉆銑機床本質安全度不高，防護門無安全聯(lián)鎖裝置。振龍公司對該事故的發(fā)生負有責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對振龍公司實施行政處罰。

3.振龍公司主要負責人王某某，未認真履行單位主要負責人安全生產職責，未組織制定數(shù)控鉆銑機床清理鋁屑安全操作規(guī)程，督促、檢查單位安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，對該事故的發(fā)生負有責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對其實施行政處罰。

4.車間主任司某某、班長范某某，督促、檢查車間、班組安全生產工作不到位，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議振龍公司按企業(yè)相關規(guī)定對司某某、范某某進行處理，處理結果報張家港市應急管理局。

5.設備科長石某、安全科長張某某，未組織擬定數(shù)控鉆銑機床清理鋁屑安全操作規(guī)程，未組織采取加裝數(shù)控鉆銑機床防護門安全聯(lián)鎖技術措施提高機床本質安全度，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議振龍公司按企業(yè)相關規(guī)定對石某、張某某進行處理，處理結果報張家港市應急管理局。

七、事故防范和整改措施

針對事故暴露出來的問題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，避免類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：

1.振龍公司必須深刻吸取“3·14”事故教訓，認真做好事故隱患排查治理工作，機床防護門必須設置安全聯(lián)鎖裝置，設置明顯的安全警示標志，提高機床本質安全度。

2.振龍公司必須針對清理數(shù)控鉆銑機床鋁屑進一步完善數(shù)控鉆銑機床安全操作規(guī)程，加強職工針對性安全教育培訓，提高職工安全意識和安全操作技能。

“3·14”事故調查組

2020年5月26日