2020年9月22日上午7時40分，鎮(zhèn)賚縣豐瑞糧油工業(yè)有限責任公司在裝火車發(fā)糧過程中，發(fā)生一起一人死亡事故。

9月23日，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》規(guī)定，經(jīng)縣政府批準，鎮(zhèn)賚縣成立了“9.22”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由朱文波同志（縣應急局局長）任組長，應急局、公安局、總工會、人社局和商務局為成員單位，開展事故調(diào)查工作。同時，邀請縣紀委監(jiān)委派員參加。

事故調(diào)查組嚴格按照“四不放過”的原則，實事求是、依法依規(guī)的通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定事故性質(zhì)和責任，提出了有關(guān)責任單位及責任人的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位概況

鎮(zhèn)賚縣豐瑞糧油工業(yè)有限責任公司成立于2003年，注冊資金2500萬，占地面積12.5萬平方米，負責人孟凡波。該公司主營糧食收購、銷售、玉米烘干、水稻加工、鐵路發(fā)運等業(yè)務，倉儲能力12萬噸以上，庫內(nèi)有300米鐵路專用線一條，房式倉5棟、鋼結(jié)構(gòu)罩棚3棟、圓倉25個、日產(chǎn)500噸烘干塔2座、年加工10萬噸稻谷生產(chǎn)線一條、鋼結(jié)構(gòu)7200平方米大米加工車間一座，公司現(xiàn)有員工32人。

（二）事故死者基本情況

死者姓名：張某某，男，漢族，52歲，鎮(zhèn)賚縣飛躍糧貿(mào)負責人。

（三）事故發(fā)生的時間和地點

事故發(fā)生于2020年9月22日上午7點40分左右，事故發(fā)生地點是鎮(zhèn)賚縣豐瑞糧油工業(yè)有限責任公司“54米”中轉(zhuǎn)庫。

（四）事故現(xiàn)場情況

9月22日上午，鎮(zhèn)賚縣豐瑞糧油工業(yè)有限責任公司在為鎮(zhèn)賚縣飛躍糧貿(mào)裝火車發(fā)糧過程中，于7點40分左右，鎮(zhèn)賚縣飛躍糧貿(mào)負責人張某某在鎮(zhèn)賚縣豐瑞糧油工業(yè)有限責任公司“54米”中轉(zhuǎn)庫房地下坑內(nèi)被玉米掩埋，經(jīng)消防救援大隊全力施救于11點10分救出，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員認定已死亡。豐瑞糧油工業(yè)有限責任公司“54米”中轉(zhuǎn)庫房地坑周圍無防護欄、無警示標志、無現(xiàn)場安全監(jiān)管人員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

9月22日上午，鎮(zhèn)賚縣豐瑞糧油工業(yè)有限責任公司為鎮(zhèn)賚縣飛躍糧貿(mào)利用本公司的鐵路專用線進行糧食裝運，鎮(zhèn)賚縣飛躍糧貿(mào)負責人張某某不知何種原因進入鎮(zhèn)賚縣豐瑞糧油工業(yè)有限責任公司“54米”中轉(zhuǎn)庫。7點50分左右，孫素杰（法人孟凡波之妻）在辦公室接到下班工人李瑞紅打來的電話說：“張二（死者張某某）在地坑里呢”，孫素杰問李瑞紅在哪個地坑里，李瑞紅說張二沒說。孫素杰放下電話就往外跑，邊跑邊喊：“張二在地坑里呢”，讓在54米庫西邊裝車的工人把玉米的輸送機關(guān)掉。然后裝卸隊長彭學彬領(lǐng)著裝卸工人跑到54米庫北門，尋找掉在坑里的張艷彬并組織救人。11點10分左右將張艷彬從坑內(nèi)救出后，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員認定已死亡。

（二）救援及現(xiàn)場處置情況

事故發(fā)生后，孫素杰立即喊現(xiàn)場裝車工人關(guān)停機器，并組織工人前去進行救援，孟凡波撥打了120急救電話，撥打了119請求緊急救援，同時撥打了110報案?？h公安局、縣商務局、縣應急局、消防救援大隊接報后及時趕赴事故現(xiàn)場進行救援，在上午11點10分左右張某某被從坑內(nèi)救出后，經(jīng)120急救無效后確認死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

1、鎮(zhèn)賚縣豐瑞糧油工業(yè)有限責任公司“54米”中轉(zhuǎn)庫地坑周圍無防護欄、無警示標志、無現(xiàn)場安全監(jiān)管人員，企業(yè)重要場所外來人員可以隨意進出，存在發(fā)生生產(chǎn)安全事故的重大安全隱患，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2、張某某擅自進入企業(yè)作業(yè)場所。

（二）事故間接原因

鎮(zhèn)賚縣豐瑞糧油工業(yè)有限責任公司安全管理工作不到位，規(guī)章制度不健全，崗位職責不清，不能對進出企業(yè)的外來人員進行有效的管理；企業(yè)安全生產(chǎn)教育和培訓流于表面，企業(yè)員工安全生產(chǎn)意識較低，是這起事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，鎮(zhèn)賚縣“9.22”窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

1、鎮(zhèn)賚縣豐瑞糧油工業(yè)有限責任公司對事故發(fā)生負有責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的相關(guān)規(guī)定，建議由應急管理部門對其進行行政處罰；

2、孟凡波作為鎮(zhèn)賚縣豐瑞糧油工業(yè)有限責任公司負責人，依法履職盡責不到位，未及時消除企業(yè)安全隱患，存在違法行為，建議相關(guān)部門依照相關(guān)法律進行處罰。

3、張某某擅自進入企業(yè)作業(yè)場所的行為，因其死亡建議免于處罰。

五、事故防范措施

（一）為防保證不再發(fā)生生產(chǎn)安全事故，鎮(zhèn)賚縣豐瑞糧油工業(yè)有限責任公司要認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定，組織做好以下幾項工作。

1、組織制定企業(yè)的安全管理制度，并貫徹執(zhí)行，加強企業(yè)安全管理。

2、組織建設(shè)企業(yè)的安全設(shè)施，并保證其投入使用，發(fā)揮安全防護作用。

3、組織開展對全體職工的安全生產(chǎn)教育和培訓，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全檢查操作技能。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓和培訓合格的人員，不得上崗作業(yè)。

4、加強重點崗位的安全管理，建設(shè)完成重點崗位的安全設(shè)施，完善重點崗位的安全管理制度。

（二）商務局要認真開展一次糧食系統(tǒng)內(nèi)安全生產(chǎn)大檢查。要嚴把安全生產(chǎn)關(guān)，對達不到安全條件的企業(yè)，堅決停業(yè)整改；要嚴厲打擊企業(yè)非法違法行為，保護員工健康與安全；要提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)，提高履職能力；加強企業(yè)承擔社會責任制度建設(shè)。