攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司

“3·3”觸電事故調查報告

一、事故基本情況

（一）事故時間：2020年3月3日上午8點35分左右

（二）事故地點：攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司硫磺制酸車間鼓風機高壓配電室

（三）事故類型：觸電

（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡

（五）直接經濟損失：約180萬元

二、事故經過和應急救援、報告情況

（一）事故經過。

2020年3月3日，設備科根據企業(yè)計劃安排對硫酸車間進行停機檢修。

8:00分，硫酸車間崗位通知公司高壓配電室停供硫酸車間高壓鼓風機電源；8:15分，電儀科副科長周興組織電工班6人在電工班值班室進行班前會，布置工作任務，交代安全注意事項；8:25分周興帶隊電工班何繼元、茍祥（死者）到達硫酸車間風機啟動柜旁，做檢修前工作準備；

8:31分周興電話確認高壓配電室內硫酸鼓風機電源已分閘；8:32分，電儀科科長董繼鵬再次電話聯系高壓配電室吳銳，確認硫酸鼓風機電源已分閘，并安排拉出硫酸鼓風機高壓中置柜小車；8:33分，周興安排何繼元、茍祥對硫酸車間高壓鼓風機電纜進行放電操作及后續(xù)電纜拆除操作，并要求相互做好安全監(jiān)護；

8:35分，茍祥在放電操作后對鼓風機進線電纜進行拆除時發(fā)生觸電，何繼元立即對茍祥開展施救；8:35分，硫酸車間主任鐘彬電話通知安全科副科長羅松及生產調度，電儀科科長董繼鵬正好抵達硫酸車間檢查檢修工作，看到事故發(fā)生后，逐級進行了上報并撥打120急救電話；9:05分，120急救人員到達事故現場立即開展搶救工作；

9:38分，120急救人員經現場搶救無效宣布茍祥死亡。

（二）事故搶救、善后處理和報告情況。

事故發(fā)生后，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司立即向釩鈦高新區(qū)應急管理與生態(tài)環(huán)境局等相關單位進行了報告，接到報告后，相關單位負責人員迅速趕赴事故現場進行查看，并提出保護現場、善后處理、事故調查等意見和工作要求。

三、事故原因及性質

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規(guī)定和《攀枝花市人民政府關于同意授權釩鈦高新區(qū)管委會對轄區(qū)一般生產安全事故調查處理的批復》（攀府函〔2020〕9號）文件授權，釩鈦高新區(qū)管委會于2020年3月4日成立事故調查組，對此次事故依法進行調查。事故調查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則開展事故調查，通過調查取證，認定本次事故發(fā)生的原因和性質如下：

（一）直接原因。

違章操作、設備缺陷是導致本次事故發(fā)生的直接原因。硫磺制酸車間10KV硫酸鼓風機真空斷路器和真空接觸器有一相接電粘連，加之隔離開關損壞、長期處于閉合狀態(tài)，設備存在缺陷；檢修人員在作業(yè)前電機已停轉，認為設備已斷電，但設備一相有電，茍祥未對設備采取驗電、掛接地線等安全措施就開始進行拆除作業(yè)，在拆卸鼓風機進線電纜螺栓時觸電，造成茍祥死亡。

（二）間接原因。

1.設備安全性能差，安全隱患排查不到位。硫酸風機的真空斷路器和真空接觸器均是2007年投入使用，設備老化嚴重，接點易粘連；隔離開關已損壞3年左右，安全裝置失效未及時更換；高壓配電室硫酸風機的綜合性保護裝置以及電氣控制室后臺監(jiān)控系統(tǒng)已損壞，設備故障不能及時報警；當班維修作業(yè)人員沒有對設備的安全狀態(tài)進行確認，其他當班維修人員的未及時發(fā)現不安全行為并予以制止或糾正，導致事故發(fā)生。

2.安全管理制度執(zhí)行不嚴。攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司電氣設備檢修未執(zhí)行停送電確認制度（包括操作票及確認、驗電、掛接地線、設置隔離、掛警示牌等），停送電作業(yè)僅靠電話確認。

3.安全教育培訓不到位。攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司未認真落實安全主體責任，對員工安全生產工作管理不足，對作業(yè)人員的安全教育培訓未充分結合現場實際，缺乏針對性和有效性，培訓效果不好。

（三）事故性質

本次事故是一般生產安全責任事故。

四、責任認定和處理建議

根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律、法規(guī)規(guī)定，事故調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，認定下列單位和人員應承擔相應的責任，并提出如下建議：

（一）攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司。未全面落實企業(yè)安全生產主體責任，安全教育培訓欠缺，風險管控和隱患排查治理欠缺，未嚴格督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的操作規(guī)程，是本次事故責任單位，違反《安全生產法》第三十八條“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患。

事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業(yè)人員通報”和第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的規(guī)定。依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項“發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由市應急管理局對其處以二十五萬元罰款的行政處罰。

（二）鄭照義，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司總經理。未嚴格督促、檢查本單位安全生產工作，未及時發(fā)現并消除現場存在的生產安全事故隱患。其行為違反了《安全生產法》第十八條第（五）項“生產經營單位主要負責人對本單位安全生產工作負有督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患的職責”，對事故發(fā)生負有領導責任。

依據《安全生產法》第九十二條第（一）項“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十罰款”之規(guī)定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以年收入百分之三十的罰款。

（三）蔣再春，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司設備副總經理。未嚴格督促、檢查本單位安全生產工作，未及時發(fā)現并消除現場存在的生產安全事故隱患。其行為違反了《四川省安全生產條例》第五十八條第二款“生產經營單位的安全生產管理人員應當每日按規(guī)程對本單位安全生產管理制度的執(zhí)行情況、安全生產狀況進行例行監(jiān)督檢查。發(fā)現從業(yè)人員違章作業(yè)時應當及時制止或糾正，對檢查中發(fā)現的安全生產問題，應當立即予以處理，不能處理的，應當及時報告有關負責人，接到報告的有關負責人應當對已經發(fā)現的事故征兆、隱患立即采取措施，防止事故發(fā)生。檢查及處理情況應當記錄在案”的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。

依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項和《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》的規(guī)定，建議由攀枝花市應急管理局對蔣再春處以八千元的罰款。

（四）童登建，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司生產副總經理。未嚴格督促、檢查本單位安全生產工作，未及時發(fā)現并消除現場存在的生產安全事故隱患。其行為違法了《四川省安全生產條例》第五十八條第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。

依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項和《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》的規(guī)定，建議由攀枝花市應急管理局對童登建處以八千元的罰款。

（五）董繼鵬，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司電儀科科長。電儀科作為設備安全責任部門，對電氣設備存在的問題評估分析不足，未及時發(fā)現并消除電氣設備存在的生產安全事故隱患。其行為違反了《四川省安全生產條例》第五十八條第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。

依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項和《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》的規(guī)定，建議由市應急管理局對董繼鵬處以六千元的罰款。

（六）馬俊杰，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司安全環(huán)?？瓶崎L。安全環(huán)?？谱鳛榘踩熑尾块T，對電氣設備存在的問題評估分析不足，未及時發(fā)現并消除電氣設備存在的生產安全事故隱患。其行為違法了《四川省安全生產條例》第四條第一款和第五十八條第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。

依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項和《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》的規(guī)定，建議由攀枝花市應急管理局對馬俊杰處以六千元的罰款。

（七）周興，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司電儀科副科長。對電氣設備存在的問題評估分析不足，未及時發(fā)現并消除電氣設備存在的生產安全事故隱患。其行為違反了《四川省安全生產條例》第五十八條第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。

依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項和《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》的規(guī)定，建議由攀枝花市應急管理局對董繼鵬處以六千元的罰款。

（八）茍祥，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司電儀科職工。安全意識淡薄，對現場危險因素辨識不清，違章作業(yè)，應對本次事故負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

五、事故防范和整改措施建議

（一）認真落實規(guī)章制度，加強對員工的管理。攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司應該深刻吸取事故教訓，進一步完善安全生產管理體系，認真落實安全管理規(guī)章制度，落實作業(yè)票制度，督促員工嚴格執(zhí)行崗位安全技術操作規(guī)程，加強現場設備安全檢查、巡查工作，及時發(fā)現并制止、糾正員工違章行為；加強對安全生產工作統(tǒng)一協調、管理，認真落實企業(yè)安全主體責任，加強本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，加強崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓，確保培訓質量和效果。

（二）加強隱患排查治理。攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司應加強隱患排查治理，制定全面有效的現場安全檢查方案，及時發(fā)現和消除事故隱患；進一步提升風險管控能力，對作業(yè)崗位應設置有效隔離設施和醒目的安全警示標示，從本質安全措施預防違章作業(yè)；立即對全廠設施設備進行安全隱患排查，對存在生產安全事故隱患的老舊設施設備進行更換。

（三）加強安全教育培訓。攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司應制訂實施針對性和實用性的培訓方案，加強員工的崗位安全操作規(guī)程教育培訓工作，提高員工對安全風險的辨識和防范能力，嚴格考核制度，未經培訓或者考核不合格的，不得上崗作業(yè)。

來源：攀枝花市應急管理局

由化工707編輯整理