湖南中鋼設(shè)備工程有限公司廣西盛隆冶金

項目部2019年“6·5”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

2019年6月5日11時30分左右，廣西盛隆冶金有限公司煉鋼二廠員工朱江，在湖南中鋼設(shè)備工程有限公司廣西盛隆冶金產(chǎn)業(yè)升級技改煉鋼連鑄液壓站設(shè)備安裝工地查看蓄能器銘牌時，因蓄能器架傾倒壓在朱江胸部導(dǎo)致受傷，經(jīng)送市中醫(yī)院搶救無效于6月5日21時14分死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規(guī)定，市人民政府成立事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查工作，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料等調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的過程，查清了事故原因，分清了事故責(zé)任，提出了對事故單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范同類事故措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、 事故概述

（一）事故時間：2019年6月5日11時30分左右。

（二）事故地點：廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級技改項目煉鋼連鑄液壓站。

（三）事故類型：機(jī)械傷害。

（四）死傷人數(shù)：1人死亡。

二、 事故單位及相關(guān)人員基本情況

（一）湖南中鋼設(shè)備工程有限公司的基本情況

湖南中鋼設(shè)備工程有限公司(以下簡稱: 湖南中鋼設(shè)備公司)，法定代表人：白斌，統(tǒng)一社會信用代碼：91430400185072632A，公司類型：有限責(zé)任公司，1997年05月26日注冊成立，注冊登記機(jī)關(guān)： 湖南省長沙市雨花區(qū)原工商行政管理局，公司地址：湖南省長沙市雨花區(qū)湘府東路二段258號雙塔國際廣場B座24層2408號。公司經(jīng)營范圍：冶金工程總承包，電力工程總承包等。冶金工程施工總承包貳級，證書編號：D243035733 ；起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級，證書編號：D343035730；安全生產(chǎn)許可證號：（湘）JZ安許證字〔2005〕000051-1（2），許可范圍：建筑施工，主要負(fù)責(zé)人：白斌，有效期：2017年1月22日至2020年1月21日。2019年5月6日，湖南中鋼設(shè)備成立廣西盛隆冶金有限公司連鑄項目部，任命曠文衛(wèi)為項目經(jīng)理。

（二）廣西盛隆冶金有限公司（以下簡稱: 廣西盛隆公司）基本情況

廣西盛隆公司，法定代表人：柯雪利，統(tǒng)一社會信用代碼：9145060075122294X6，公司類型：有限責(zé)任公司，2003年6月27日注冊成立，注冊登記機(jī)關(guān)：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口區(qū)公車鎮(zhèn)埡港村，營業(yè)期限：2003年6月27日至2023年6月16日。公司經(jīng)營范圍：金屬鎳及鎳合金系列產(chǎn)品、不銹鋼、中寬帶鋼、鋼筋混凝土用熱軋鋼筋、高速線材、焦化及附屬產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售，石子、石灰礦開采加工銷售；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。

（三）中鋼設(shè)備有限公司基本情況

中鋼設(shè)備有限公司（以下簡稱:中鋼設(shè)備公司），法定代表人：陸鵬程，統(tǒng)一社會信用代碼：91110000100010804B，公司類型：有限責(zé)任公司，1990年10月16日注冊成立，注冊登記機(jī)關(guān)：北京市原工商行政管理局，公司地址：北京市海淀區(qū)海淀大街8號26層。公司經(jīng)營范圍：國內(nèi)外工程總承包，建筑資質(zhì)證書編號：A111001183，有效期至2019年4月24日，資質(zhì)等級：冶金行業(yè)甲級，建筑行業(yè)（建筑工程）甲級，是廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目煉鋼項目總承包單位。

（四）死者基本情況

朱江，男，57歲， 2019年4月19日，參加并通過廣西盛隆公司新進(jìn)員工三級教育培訓(xùn)和考核后，4月22日與廣西盛隆公司簽訂勞動合同，并被分配到煉鋼廠轉(zhuǎn)崗到產(chǎn)業(yè)升級技改項目煉鋼二廠連鑄維修工段任修理工。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理情況

 （一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年6月5日早班，廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技改項目煉鋼二廠連鑄維修工段副工段長陳志新，安排朱江和覃金源兩人到煉鋼二廠連鑄一號機(jī)設(shè)備安裝工地，負(fù)責(zé)設(shè)備安裝跟蹤監(jiān)督工作。 6月5日上午11點25分左右，湖南中鋼設(shè)備公司廣西盛隆項目部施工人員中午下班離開煉鋼二廠連鑄液壓站后，朱江和覃金源在不通知施工方的情況下，私自進(jìn)入煉鋼二廠連鑄液壓站，檢查6月4日剛剛?cè)?/span>廠的機(jī)器設(shè)備，朱江為查看蓄能器銘牌，攀爬上蓄能器的過程中，導(dǎo)致未安裝固定的蓄能器重心不穩(wěn)倒下并壓到朱江胸部。正在液壓站外的施工項目專職安全員李清明和項目施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人李偉，聽到蓄能器倒下的聲音后，同時跑進(jìn)連鑄液壓站，發(fā)現(xiàn)蓄能器壓在朱江的胸部，李清明和李偉等人將朱江搶救出來后，立即開車送到市中醫(yī)院搶救，于6月5日21時14分搶救無效死亡。

（二）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，市應(yīng)急管理局第一時間組織人員趕赴事故現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進(jìn)行了現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，并向事故現(xiàn)場相關(guān)人員調(diào)查核實有關(guān)情況。廣西盛隆公司與朱江家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，事故善后及賠償工作已經(jīng)完結(jié)。

（三）事故現(xiàn)場勘查情況

2019年 6月 6日，事故調(diào)查組組織人員對廣西盛隆公司煉鋼二廠連鑄液壓站進(jìn)行事故現(xiàn)場勘驗，并對相關(guān)人員進(jìn)行詢問?？彬灂r湖南中鋼設(shè)備廣西盛隆項目部李清明和李偉，廣西盛隆公司陳志新、高風(fēng)林、張宇等人參加事故現(xiàn)場勘驗。勘驗具體情況如下：

2019年6月4日，蓄能器等機(jī)器設(shè)備運(yùn)至廣西盛隆公司煉鋼二廠連鑄液壓站后，湖南中鋼設(shè)備廣西盛隆公司項目部就安排施工人員進(jìn)行設(shè)備安裝，由于煉鋼二廠連鑄液壓站正在進(jìn)行設(shè)備安裝，連鑄液壓站入口處沒有設(shè)置安全警示標(biāo)志和拉警戒帶，禁止非施工人員進(jìn)入。6月5日事故發(fā)生時，蓄能器未安裝到位，未與地板固定，蓄能器也沒有設(shè)置防止倒伏等警示標(biāo)志，事故發(fā)生后，施工方已在連鑄液壓站入口處拉彩帶警示標(biāo)志，并用鐵鏈將蓄能器與橫梁固定，防止再次倒伏。

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）事故性質(zhì)

這是一起交叉作業(yè)安全防護(hù)措施落實不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（二）事故直接原因

6月5日11時30分左右，朱江進(jìn)入正在進(jìn)行設(shè)備安裝的煉鋼二廠連鑄液壓站查看蓄能器銘牌時，沒有通知施工方和查看蓄能器是否與地面固定并安裝到位的情況下，就攀爬上蓄能器，導(dǎo)致蓄能器重心不穩(wěn)倒下壓到自己胸部經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故間接原因

1. 湖南中鋼設(shè)備公司廣西盛隆公司項目部在煉鋼二廠連鑄液壓站進(jìn)行設(shè)備安裝時，沒有在液壓站進(jìn)出口、蓄能器等容易倒伏的設(shè)備設(shè)置禁止人員進(jìn)入、靠近等安全警示標(biāo)志，是朱江不受控進(jìn)入液壓站，攀爬蓄能器導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。

2.廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目煉鋼二廠連鑄維修工段進(jìn)行設(shè)備安裝跟蹤監(jiān)督工作時，與湖南中鋼設(shè)備公司廣西盛隆公司項目部煉鋼二廠連鑄液壓站設(shè)備安裝存在交叉作業(yè)，雙方?jīng)]有簽訂交叉作業(yè)安全協(xié)議，明確安全職責(zé)，煉鋼二廠連鑄維修工段安排人員進(jìn)入正在施工的作業(yè)場所時，沒有主動與施工方溝通，明確雙方安全職責(zé)，落實安全告知等安全措施，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。

五、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）湖南中鋼設(shè)備公司廣西盛隆公司項目部在煉鋼二廠連鑄液壓站進(jìn)行設(shè)備安裝時，沒有在液壓站進(jìn)出口、蓄能器等容易倒伏設(shè)備設(shè)置禁止人員進(jìn)入、靠近等安全警示標(biāo)志。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條的規(guī)定。對非施工人員不受控進(jìn)入設(shè)備安裝場所，導(dǎo)致事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對湖南中鋼設(shè)備公司給予行政處罰。

（二）廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目煉鋼二廠在安排員工進(jìn)入設(shè)備安裝現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督查驗時，沒有主動與項目施工方溝通，明確雙方安全職責(zé)，落實安全告知等安全措施，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條的規(guī)定，對朱江進(jìn)入連鑄液壓站攀爬蓄能器，導(dǎo)致事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對廣西盛隆公司給予行政處罰。

（三）廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目煉鋼二廠連鑄維修工段副工段長陳志新，在安排朱江和覃金源到正在進(jìn)行設(shè)備安裝的連鑄液壓站進(jìn)行監(jiān)督查驗時，沒有主動與本工段存在交叉作業(yè)的湖南中鋼設(shè)備公司廣西盛隆公司項目部施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人溝通，明確雙方安全職責(zé)，落實安全告知等安全措施，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條 的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局對陳志新的違法行為進(jìn)行行政處罰。

(四) 曠文衛(wèi)是湖南中鋼設(shè)備廣西盛隆公司項目部在煉鋼二廠連鑄設(shè)備安裝項目部經(jīng)理，對沒有在液壓站進(jìn)出口、蓄能器等容易倒伏的設(shè)備設(shè)置禁止人員進(jìn)入、靠近等安全警示標(biāo)志，導(dǎo)致事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局責(zé)成湖南中鋼設(shè)備公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對曠文衛(wèi)給予處理，處理情況報防城港市應(yīng)急管理局備案。

（五）朱江，擅自進(jìn)入正在進(jìn)行設(shè)備安裝的煉鋼二廠連鑄液壓站，沒有通知施工方和查看蓄能器是否與地面固定并安裝到位的情況下，就攀爬蓄能器。導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

六、事故防范措施和整改建議

（一）廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目的業(yè)主單位、施工單位和監(jiān)理單位，要加強(qiáng)設(shè)備安裝、吊裝、交叉作業(yè)的日常監(jiān)督檢查，督促各施工單位制訂和落實危險作業(yè)施工方案，防范因違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律，安全防護(hù)設(shè)施和警示標(biāo)志缺失面而引發(fā)的各類事故。

（二）廣西盛隆公司、施工單位和監(jiān)理單位要嚴(yán)格落實產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目設(shè)備安裝、調(diào)試階段，要明確交叉作業(yè)、吊裝作業(yè)等危險作業(yè)相關(guān)方的安全職責(zé)和考核措施。要明確交叉作業(yè)、吊裝作業(yè)的施工區(qū)域警戒線、現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人員和安全防護(hù)措施。要落實作業(yè)前的風(fēng)險辨識、安全確認(rèn)和安全告知。要制訂落實大型吊裝作業(yè)的編制、審批和監(jiān)督考核制度。

（三）廣西盛隆公司要制訂落實各廠部在設(shè)備安裝過程中安全監(jiān)督人員的作業(yè)安全規(guī)范，明確設(shè)備安裝和業(yè)主監(jiān)督人員交叉作業(yè)應(yīng)當(dāng)采取落實的安全防范措施，防范業(yè)主監(jiān)督人員在未對設(shè)備安裝場所進(jìn)行風(fēng)險辨識的情況下，違規(guī)操作、違反勞動紀(jì)律，擅自進(jìn)入正在設(shè)備安裝（吊裝）場所，嚴(yán)防類似事故的再次發(fā)生。

湖南中鋼設(shè)備廣西盛隆公司項目部

“6·5”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組               　　　　　　　　　

                                  2019年9月

湖南中鋼設(shè)備有限公司廣西盛隆冶金項目部

2019年 “6˙5”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組名單