廈門洪氏企業(yè)有限公司“8·24”一般生產(chǎn)安全觸電事故調(diào)查報告
一、事故發(fā)生單位概況
?。ㄒ唬┦鹿蕟挝唬簭B門洪氏企業(yè)有限公司（以下簡稱“廈門洪氏”），成立于1994年6月3日，法定代表人：洪紹明，統(tǒng)一社會信用代碼：91350200612022497W，公司住所：廈門市翔安區(qū)馬巷鎮(zhèn)后蓮村，注冊資本：美元壹仟貳佰萬元整，經(jīng)營范圍：從事電子原件、建材制造、服裝、裝飾品、農(nóng)畜牧、養(yǎng)殖類的生產(chǎn)、加工及公司自建房產(chǎn)的物業(yè)管理。
（二）吳竹祿：男，漢族，1981年4月6日出生，福建省廈門市同安區(qū)蓮花鎮(zhèn)美埔村廟山人，公民身份號碼：350221198104060016，廈門洪氏員工，在本起事故中因觸電致死。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
2018年8月24日9時30分許，廈門洪氏E棟2樓，電線部伸線課組長吳竹祿在操作2號退火鍍錫機(jī)時觸電。1號機(jī)臺操作員王群芳聽見吳竹祿的呼叫聲后，立即向身處辦公室的伸線課課長黃章成報告。黃章成指揮洪圓去斷電和撥打120急救，并和洪建軍對已倒地的吳竹祿做了心肺復(fù)蘇。吳竹祿經(jīng)搶救無效、最終因電擊導(dǎo)致的呼吸心跳驟停致死。區(qū)安監(jiān)局接到報告后立即派員趕到現(xiàn)場，在公安機(jī)關(guān)判斷為非刑事案件后，區(qū)安監(jiān)局執(zhí)法人員立即展開事故現(xiàn)場的勘察取證工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故造成1人死亡,因事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元人民幣。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
?。ㄒ唬┲苯釉颍和嘶疱冨a機(jī)無保護(hù)接地。設(shè)備使用的電源為三相電，進(jìn)入設(shè)備電源控制箱的線路有A、B、C相線及零線，進(jìn)線電源為三相四線制。電源線路進(jìn)入控制柜后，A、B、C相線經(jīng)設(shè)備總電源空氣開關(guān)進(jìn)行控制（簡稱：總開關(guān)），電源經(jīng)過總開關(guān)后分成2路電源，各由一個空氣開關(guān)進(jìn)行控制，2個空氣開關(guān)呈左右分布安裝，零線進(jìn)入設(shè)備后直接與設(shè)備本體接地端連接，設(shè)備本體無保護(hù)接地（PE）。經(jīng)事后對廈門洪氏電線部所有設(shè)備的排查，發(fā)現(xiàn)該部門下轄的5個車間共110多臺設(shè)備，均長期未進(jìn)行有效接地。
?。ǘ╅g接原因：廈門洪氏安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全生產(chǎn)管理體系運(yùn)行混亂，應(yīng)急預(yù)案較為齊備但應(yīng)急演練不足，安全教育培訓(xùn)時間和科目落實不到位，隱患排查和治理方面存在嚴(yán)重缺陷。
綜上，調(diào)查組確認(rèn)該起事故為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議
廈門洪氏企業(yè)安全管理不到位，未能及時排查安全隱患，其行為對本起事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議按《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定給予處理。
六、事故防范和整改措施
廈門洪氏要深刻吸取本起事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，防止類似事故再次發(fā)生。
?。ㄒ唬┣袑嵦岣咂髽I(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識，按照安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化流程來運(yùn)行和完善安全生產(chǎn)工作；
（二）加大隱患排查治理力度，及時發(fā)現(xiàn)和整改隱患，并認(rèn)真做好臺賬記錄；
?。ㄈ┘訌?qiáng)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，提高從業(yè)人員的安全防護(hù)意識和自我保護(hù)意識；
?。ㄋ模?qiáng)化對從業(yè)人員的安全管理，認(rèn)真教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。
廈門洪氏企業(yè)有限公司“8·24”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查小組
2018年9月25日