2017年5月20日下午13時44分左右，位于余姚市梨洲街道黃箭山村小黃箭山2號的余姚市欣軒機械廠外公共通道發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡，直接經濟損失77萬余元人民幣。
　　接到報告后，市安監(jiān)局、梨洲街道辦事處領導先后趕赴現(xiàn)場，要求該廠立即停工整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。市市場監(jiān)督管理局經現(xiàn)場勘查后認定，該事故不屬于特種設備事故。
　　按照《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，5月26日，經余姚市人民政府授權，由市安監(jiān)局牽頭，會同市公安局、市監(jiān)察委員會、市總工會、梨洲街道辦事處組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場踏勘、調查取證等工作，查明了事故發(fā)生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將事故調查情況報告如下：
　　一、基本情況
　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝换厩闆r
　　余姚市欣軒機械廠，注冊號：330281602130754，類型：個體工商戶，經營場所：余姚市梨洲街道黃箭山村小黃箭山2號，經營者：周小彬，組成形式：個人經營，注冊日期：2016年11月15日，經營范圍：機械配件、五金件、水暖配件、不銹鋼螺帽的制造、加工。
　?。ǘ┦鹿试O備基本情況
　　內燃平衡重式叉車，型號：CPC35，安徽合力股份有限公司制造（制造許可證號：TS251034-2016），額定起重量：3500kg，自重：4700 kg，出廠編號：020351R7079。
　　二、事故發(fā)生經過及應急救援情況
　　(一）事故發(fā)生經過
　　2017年5月20日下午13時44分左右，余姚市欣軒機械廠經營者周小彬駕駛內燃平衡重式叉車到廠外公共通道上裝載鋼筋準備運回自己廠里，在裝載的鋼筋遮擋視線的情況下盲目行駛，將在公共通道上玩耍的女童周林碾壓導致當場死亡。
　　（二）應急救援情況
　　事故發(fā)生后，周小彬立即通知在現(xiàn)場附近的周林父母，然后前往余姚市公安局梨洲派出所投案自首。
　　三、事故原因分析
　　（一）事故直接原因
　　周小彬安全意識淡漠，在未取得特種作業(yè)資格證書的情況下駕駛叉車，在視線遮擋的情況下盲目行駛，叉車碾壓他人導致死亡。
　?。ǘ┦鹿书g接原因
　　余姚市欣軒機械廠未有效落實安全生產責任制，未制定安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未按照規(guī)定制定叉車安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未按照規(guī)定向行業(yè)主管部門登記備案，未制定并實施安全生產教育和培訓計劃。
　　四、事故性質
　　經過對事故原因的調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。
　　五、事故責任認定及處理建議
　?。ㄒ唬┲苄”虬踩庾R淡漠，在未取得特種作業(yè)資格證書的情況下駕駛叉車，在視線遮擋的情況下盲目行駛，叉車碾壓他人導致死亡，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已涉嫌刑事犯罪，建議移送公安機關追究其刑事責任。
　?。ǘ┯嘁κ行儡帣C械廠未有效落實安全生產責任制，未制定安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未按照規(guī)定制定叉車安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未按照規(guī)定向行業(yè)主管部門登記備案，未制定并實施安全生產教育和培訓計劃，對事故的發(fā)生負有責任。鑒于該廠系個體工商戶，且其經營者已被追究刑事責任，故不予處罰。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：
　?。ㄒ唬┯嘁κ行儡帣C械廠要充分認識安全生產工作的重要性，嚴格執(zhí)行安全生產相關法律、法規(guī)，建立健全并有效落實安全生產責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，尤其要嚴格執(zhí)行特種作業(yè)安全生產制度和操作規(guī)程，強化安全生產教育培訓和現(xiàn)場檢查，努力提升從業(yè)人員的安全意識和技能，切實履行好安全生產主體責任。
　?。ǘ┨胤N設備行業(yè)主管部門要加強對特種設備的安全生產監(jiān)管，強化特種設備安全生產行政執(zhí)法和宣傳教育，組織開展特種設備領域的“打非治違”專項行動，并加強日常監(jiān)管。
　?。ㄈ├嬷藿值擂k事處要進一步加強對轄區(qū)內企業(yè)的安全生產監(jiān)管，通過強化安全生產行政執(zhí)法和宣傳教育，督促生產經營單位嚴格執(zhí)行安全生產相關法律法規(guī)，不斷提升相關生產經營單位、從業(yè)人員的安全生產法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產經營單位及時有效治理，發(fā)現(xiàn)安全生產違法行為要嚴格依法查處，切實履行好安全生產屬地監(jiān)管責任。
　　

余姚市欣軒機械廠
　　“5.20”一般機械傷害事故調查組
　　2017年10月19日