2017年7月16日6時35分許，位于嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)昌翔路158號的上海南亞覆銅箔板有限公司三廠排板車間內(nèi)，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣105萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2007〕31號），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會同區(qū)監(jiān)察局、總工會、公安分局、并邀請區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、事故基本概況

事故單位：上海南亞覆銅箔板有限公司（以下簡稱“南亞公司”），類型：一人有限責(zé)任公司（法人獨資），住所：上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)昌翔路158號，法定代表人：包秀銀，注冊資本：人民幣17204.9497萬元整，成立日期：2000年6月27日，營業(yè)期限：2000年6月27日至2020年6月26日，經(jīng)營范圍：研發(fā)、制作、銷售覆銅箔板和粘接片，印制電路板領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢，從事貨物及技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

南亞公司于2014年10月通過了工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級標(biāo)準(zhǔn)評審。

南亞公司三廠排板車間的工作內(nèi)容是對PP板進(jìn)行分列，將需要的PP板送到下一個工序，將其余的PP板用塑料防塵膜蓋住后，使用堆垛機將PP板堆放到貨架上。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2017年7月16日6時30分左右，南亞公司三廠排板車間內(nèi)，排板工周靜靜正在給貨架庫位上的PP板蓋塑料防塵膜，新員工葉瀟看到后就幫著周靜靜一起蓋塑料防塵膜，葉瀟站在貨架邊靠近堆垛機軌道的一側(cè)。這時，負(fù)責(zé)下料的堆垛機操作工李生連問周靜靜與葉瀟：“好了沒”，周靜靜與葉瀟回答：“好了”。李生連隨即啟動堆垛機向前移動，僅過了幾秒鐘，李生連看到葉瀟面朝貨架的身影，馬上拔下堆垛機安全鑰匙停車，葉瀟已側(cè)身倒在地上，戴著的口罩內(nèi)有大量的血流出。

（二）救援情況

排板工周靜靜與堆垛機操作工李生連發(fā)現(xiàn)葉瀟倒地后連忙大聲呼救，班組長李麗得知情況后立刻跑到隔壁車間叫人，并向排板車間主管周月榮電話報告，同時安排車間內(nèi)的排板工張艷萍立即撥打了“120”急救電話，大約20分鐘后，“120”急救車趕到，經(jīng)現(xiàn)場搶救，救護(hù)人員確認(rèn)葉瀟死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：葉瀟，女，19歲，戶籍住址：湖北省羅田縣九資河鎮(zhèn)文家畈村十組，系南亞公司新招聘的操作工。

葉瀟與南亞公司于2017年7月5日簽訂勞動合同，合同期限從2017年7月5日起至2020年7月4日止。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣105萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見：排版車間兩排貨架中間有一臺堆垛機，中間有堆垛機移動的導(dǎo)軌。堆垛機在原點位置時，后架豎桿與貨架之間的水平間距為49厘米，中間無安全防護(hù)設(shè)施；堆垛機頂架橫桿在落地時離地間距為169厘米。堆垛機右側(cè)貨架邊地面上有大量血跡（詳見事故現(xiàn)場照片）。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

葉瀟缺乏必要的安全意識，身體探入堆垛機移動軌道線范圍內(nèi)給貨架庫位上的PP板蓋塑料防塵膜，未意識到潛在的危險；堆垛機操作工李生連雖進(jìn)行了詢問，但在未完全確認(rèn)安全的情況下啟動堆垛機向前移動，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）企業(yè)對員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位、針對性不強，致使員工缺乏必要的安全意識，違反安全操作規(guī)定，是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）堆垛機與貨架之間無有效的安全防護(hù)措施，無明顯的警示標(biāo)志，存在安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）企業(yè)雖在《常規(guī)作業(yè)安全操作規(guī)范》及《排板作業(yè)規(guī)范》中對電動升降機或移動小車的運行安全有所規(guī)定，但堆垛機作為重要的運行設(shè)備，未制定明確、具體、細(xì)致的安全操作規(guī)程，是事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）企業(yè)未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)事故隱患排查治理責(zé)任，對事故現(xiàn)場存在的安全事故隱患未及時發(fā)現(xiàn)和消除，是事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1. 葉瀟缺乏必要的安全意識，身體探入堆垛機移動軌道線范圍內(nèi)給貨架庫位上的PP板蓋塑料防塵膜，未意識到潛在的危險，堆垛機向前移動時未能離開，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2．堆垛機操作工李生連雖然詢問了排板工周靜靜和葉瀟，但在未完全確認(rèn)安全的情況下啟動堆垛機向前移動，違反了安全操作規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議南亞公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

3．公司行政安全經(jīng)理林國祥、排板車間代理主管周月榮、排板車間班組長李麗、排板員周靜靜，對員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)事故隱患排查治理不徹底，堆垛機安全操作規(guī)程制定不具體細(xì)致且未上崗上墻。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議南亞公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1. 南亞公司對員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位、針對性不強，致使員工安全意識缺乏，違反安全操作規(guī)定；未制定明確、具體、細(xì)致的堆垛機安全操作規(guī)程；未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)隱患排查治理責(zé)任；對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）南亞公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步完善對員工的安全教育培訓(xùn)，特別要加強對新員工的安全教育培訓(xùn)，確保員工具備必要的崗位安全生產(chǎn)知識，切實提高安全生產(chǎn)意識。

（二）南亞公司要健全并嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，健全安全生產(chǎn)操作規(guī)程，特別是要重新制定具體細(xì)致的堆垛機安全操作規(guī)程并上崗上墻。加強生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅決杜絕違章行為。

（三）南亞公司要嚴(yán)格遵守國家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，在全公司范圍內(nèi)認(rèn)真開展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患。對堆垛機與貨架之間無有效的安全防護(hù)措施、無明顯的警示標(biāo)志的事故隱患，要采取有效措施認(rèn)真進(jìn)行整改，防止和避免類似事故的再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場照片

2017年9月14日