2018年6月7日23時許，位于嘉定區(qū)華亭鎮(zhèn)武雙路601號的上海嘉特彈性材料有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣147萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會同區(qū)公安分局、監(jiān)察委、總工會，并邀請區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本概況

事故單位：上海嘉特彈性材料有限公司（以下簡稱：“嘉特公司”），類型：一人有限責任公司（自然人獨資），住所：上海市嘉定區(qū)華亭鎮(zhèn)武雙路601號，法定代表人：包文忠，注冊資本：人民幣50.0000萬元整，成立日期：1989年12月7日，營業(yè)期限1989年12月7日至2020年12月31日，經(jīng)營范圍：彈性材料及元器件加工，五金加工。【依法需經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動】

嘉定區(qū)華亭鎮(zhèn)武雙路601號場所內(nèi)注冊了三家公司，分別是上海嘉特彈性材料有限公司、上海牙山彈簧制造有限公司（以下簡稱：“牙山公司”）、上海嘉特電子有限公司。這三家公司法定代表人都是包文忠，管理層為同一套班子，均使用牙山公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

上海嘉特彈性材料有限公司實際為武雙路601號內(nèi)的一個分條車間，車間內(nèi)共有2套分條設(shè)備，每套分條設(shè)備由上料機、分條機、卷料機組成。嘉特公司生產(chǎn)的鋼條專供給牙山公司使用。

事故發(fā)生時分條車間內(nèi)只有李雪昌一人，在操作車間東側(cè)的一套分條設(shè)備進行生產(chǎn)，車間西側(cè)的一套分條設(shè)備未開。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2018年6月7日晚上23時左右，生產(chǎn)副總經(jīng)理韓軍善從外面回到廠里，在分條車間門口聽到車間內(nèi)機器有異常的聲音，韓軍善跑進去查看，發(fā)現(xiàn)分條工李雪昌右手至肩膀處被卷在東側(cè)分條設(shè)備卷料機的收料盤上，機器還在運轉(zhuǎn)，整個人身體在收料盤外面也被帶著一起在轉(zhuǎn)。

李雪昌6月7日當天是上晚班，工作時間從下午16時30分至晚上24時。

（二）救援情況

韓軍善發(fā)現(xiàn)后馬上去關(guān)閉了機器。接著韓軍善打了“120”，然后跑到公司宿舍找到了牙山公司總經(jīng)理包俊龑，兩人和另一個牙山公司聞訊趕來的員工一起把李雪昌從收料盤上救了下來抬到一旁空地上?！?20”救護人員趕到后，確認李雪昌已經(jīng)死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：李雪昌,男,漢族，26歲，戶籍住址：江蘇省贛榆縣黑林鎮(zhèn)吳山前村二隊298號。

李雪昌2013年4月11日與牙山公司簽訂勞動合同，2014年3月20日續(xù)簽到2017年3月18日；2017年3月8日與嘉特公司簽訂勞動合同，期限自2017年3月8日至2019年3月8日。李雪昌自2013年3月18日進公司起一直在分條車間擔任分條工。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣147萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見：分條車間內(nèi)有共有2套分條設(shè)備，東側(cè)一套分條設(shè)備上有生產(chǎn)中的鋼條，鋼條呈散亂狀態(tài)。東側(cè)分條設(shè)備的卷料機料盤隔板及旁邊地面上有大量血跡，現(xiàn)場有幾塊料盤隔板已經(jīng)變形損壞，現(xiàn)場有一件短袖工作服，工作服右袖下部有撕裂口，地上有一只手套，工作服及手套上都有血跡。卷料機與分條機的轉(zhuǎn)動部位無防止人員靠近的設(shè)施,無明顯的安全警示標志。（詳見事故現(xiàn)場照片）

公安嘉定分局刑事偵查支隊出具的居民死亡確認書認定李雪昌的死亡原因為：創(chuàng)傷性休克合并顱腦損傷。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

分條工李雪昌安全意識缺乏。在分條設(shè)備運行過程中，靠近卷料機料盤收料區(qū)域，不慎右手至肩膀處被卷入卷料機料盤，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）生產(chǎn)現(xiàn)場安全設(shè)施缺失。分條設(shè)備卷料機和分條機的轉(zhuǎn)動部位無防止人員靠近的安全設(shè)施，設(shè)備上無緊急停止裝置，在有較大危險因素（卷入）的設(shè)備附近未設(shè)置明顯的安全警示標志，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）安全操作規(guī)程不完善。嘉特公司提供的《分條作業(yè)標準書》無安全防范措施方面的內(nèi)容，沒有指出分條作業(yè)時人員站立面及其他應(yīng)注意的安全事項，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位、針對性不強。特別是車間及班組安全教育針對性不強，致使員工缺乏必要的安全生產(chǎn)意識，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理缺失。嘉特公司未認真履行生產(chǎn)安全事故隱患排查治理責任，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開展不徹底，對分條崗位存在的安全事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)和消除，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.分條工李雪昌，安全意識缺乏，在分條設(shè)備運行過程中，靠近卷料機料盤收料區(qū)域，不慎右手至肩膀處被卷入料盤，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2. 生產(chǎn)副總經(jīng)理韓軍善，負責分條車間的日常管理，對分條車間員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位、針對性不強；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并消除分條崗位存在的事故隱患；現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成嘉特公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

3.物流部經(jīng)理朱海忠兼安全生產(chǎn)管理人員，雖然事故發(fā)生時生病住院，但在日常安全生產(chǎn)管理中，對員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；對分條崗位安全操作規(guī)程審核不嚴；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開展不徹底，日常安全檢查工作組織開展不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除分條崗位存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。責成嘉特公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

4.法定代表人包文忠，未有效督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未建立相應(yīng)的機制對安全生產(chǎn)責任制的落實情況進行監(jiān)督考核，未能保證安全生產(chǎn)責任制的有效落實，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。責成嘉特公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

嘉特公司未建立相應(yīng)的機制對安全生產(chǎn)責任制的落實情況進行監(jiān)督考核，未能保證安全生產(chǎn)責任制的有效落實；對員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位、針對性不強；生產(chǎn)現(xiàn)場安全設(shè)施缺失，在有較大危險因素的設(shè)備附近未設(shè)置明顯的安全警示標志；操作規(guī)程制定不完善；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）武雙路601號場所內(nèi)的三家公司都要深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步加強對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，提高管理人員的安全生產(chǎn)管理水平以及全體員工的安全生產(chǎn)意識。提高安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的針對性，確保員工具備必要的崗位安全生產(chǎn)知識。

（二）武雙路601號場所內(nèi)的三家公司都要進一步健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，重新審核并完善各崗位安全操作規(guī)程，加強生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅決杜絕違章冒險行為。

（三）武雙路601號場所內(nèi)的三家公司都要在全公司范圍內(nèi)認真開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患。在分條崗位應(yīng)加設(shè)安全保護裝置，設(shè)置明顯的安全警示標志，采取有效措施改進生產(chǎn)現(xiàn)場工作環(huán)境，防止和避免類似事故的再次發(fā)生。

（四）武雙路601號場所內(nèi)的三家公司要嚴格遵守國家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標準，規(guī)范設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)；進一步健全安全生產(chǎn)責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內(nèi)容，建立相應(yīng)的機制，加強對安全生產(chǎn)責任制落實情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責任制的有效落實。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場照片

                                                     2018年7月6日