2019年11月2日上午8時20分許，位于嘉定區(qū)徐行鎮(zhèn)嘉行公路1299號的上海溶鼎食品機械有限公司車間內，發(fā)生一起其它爆炸事故，造成1人死亡，1人輕傷，截止12月20日已產(chǎn)生救治費用76699.49元，相關賠償金額及后續(xù)治療費用尚未確定。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）和《上海市嘉定區(qū)人民政府關于生產(chǎn)安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)應急管理局牽頭，會同區(qū)公安分局、總工會，并邀請區(qū)監(jiān)察委、檢察院組成事故調查組。調查組通過現(xiàn)場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

上海溶鼎食品機械有限公司（以下簡稱“溶鼎公司”），類型：有限責任公司（自然人獨資），住所：上海市松江區(qū)泖港鎮(zhèn)大泥村，法定代表人：俞伯躍，注冊資本：人民幣50萬元整，成立日期：2003年1月20日，營業(yè)期限：2003年1月20日至2033年1月14日，經(jīng)營范圍：食品機械及附件，機械設備，手槍鉆，電動刨，磨光機，鉚釘機，角相沙輪機生產(chǎn)加工及銷售。包裝材料批發(fā)零售。從事貨物及技術進出口業(yè)務。【依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動】

溶鼎公司主要從事面包爐和披薩烘烤爐的生產(chǎn)，現(xiàn)有員工7人（俞伯躍父子及5名工人），未建立規(guī)范的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程。

（二）事故設備情況

2019年9月，溶鼎公司因維護保養(yǎng)機器需要，俞伯躍向上海潤勃潤滑油有限公司老板周勃（男，48歲，江蘇沭陽人）購買了2桶潤滑油。用掉潤滑油后，俞伯躍想保留2個潤滑油空桶作垃圾桶，因這2個潤滑油空桶是新的，周勃要收回，并提出另給2個舊桶給溶鼎公司。10月上旬，經(jīng)俞伯躍同意，周勃用2個舊的金屬桶換回2個潤滑油新桶。至事故發(fā)生，2個舊金屬桶一直放置在溶鼎公司車間內。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年11月2日8時，溶鼎公司員工陳開銅和卞運明上班，當日無其他工作任務，因原來用鐵皮桶做的幾個垃圾桶都放滿了，陳開銅就想到用鐵皮桶再做2個垃圾桶。陳開銅將前述2個舊金屬桶從車間東北角落搬到車間中間，卞運明見后也過來協(xié)助。8時20分許，2個舊金屬桶南北并列放在車間中間，陳開銅立于其中一個綠色舊金屬桶東南側，卞運明立于綠色舊金屬桶東北側。卞運明一開始用鐵榔頭敲綠色舊金屬桶的桶蓋，但未能敲開。陳開銅開啟等離子切割機電源，將等離子切割機的負極搭接在車間內的金屬操作臺上，準備用等離子切割槍去切開綠色舊金屬桶桶頂。在卞運明繼續(xù)敲擊桶蓋時，陳開銅將等離子切割槍槍頭放在綠色舊金屬桶的桶頂，數(shù)秒后發(fā)生爆炸，綠色舊金屬桶桶頂被氣浪掀出擊中卞運明頭部，爆炸沖擊波擊中陳開銅面部。

（二）救援情況

 爆炸發(fā)生后，陳開銅自行走出車間找到在車間外面打掃衛(wèi)生的工友何中國，何中國撥打了110報警電話及120急救電話。120救護車到達現(xiàn)場后，迅速將卞運明、陳開銅送往嘉定區(qū)中心醫(yī)院搶救。  

當日下午16時左右，卞運明轉院至上海市第十人民醫(yī)院繼續(xù)救治。2019年11月4日晚23時左右，卞運明救治無效死亡。上海市第十人民醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學證明書》確認卞運明死亡原因為“重型顱腦外傷引起的腦疝”。

陳開銅于當日轉院至上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院進行治療，病歷顯示其癥狀為：面部頸部灼傷，眼球內存在異物，后續(xù)治療仍在進行中。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：卞運明，男，29歲，漢族，戶籍住址：安徽省宿州市埔橋區(qū)解集鄉(xiāng)卞劉村十二組41號。卞運明2018年5月進入溶鼎公司，2019年7月17日與溶鼎公司簽訂《勞動合同》，合同期限自2019年7月17日至2020年12月31日，系溶鼎公司焊工。卞運明有焊接與熱切割作業(yè)特種作業(yè)操作證書，證書編號：T342201199007017234。

傷者：陳開銅，男，41歲，回族，戶籍住址：安徽省定遠縣大橋鎮(zhèn)大施村槽坊組5-31-1。陳開銅2009年進入溶鼎公司，溶鼎公司與陳開銅簽訂了《勞動合同》，合同期限至2019年12月31日，系溶鼎公司鈑金工、焊工。陳開銅無焊工特種作業(yè)操作證書。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

截止12月20日，已產(chǎn)生救治費用76699.49元，陳開銅仍在后續(xù)治療中，事故相關賠償金額及后續(xù)治療費用尚未確定。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見：車間中間位置有2只約200L的舊金屬桶，一只為紅白相間顏色，直立于車間地面，桶身標有“長城潤滑油”字樣；發(fā)生事故的為綠色舊金屬桶，臥向平躺于車間地面，桶口朝向東南，桶底朝向西北，桶身未有涂裝信息，但張貼有一標簽，標簽內容有：“物料標簽 物料編號：SSB00  品名：乙酸乙酯”。綠色舊金屬桶（直徑55CM、高95CM）桶頂變形呈卷曲狀在距桶身5M處地面上，桶頂上有一明顯的熔化點，距熔化點約15CM處有一灘黑色過火煙熏痕跡，呈不規(guī)則圓形狀。車間南側位置有一金屬焊接作業(yè)平臺（長約5M，寬約3M）；焊接作業(yè)平臺西側有一臺型號為LGK-100的美佳尼克牌等離子切割機，銘牌標注：“GB15579.1-2004 20A/88V-100A/120V 防護等級：IP21 絕緣等級：F 冷卻方式：風冷”；等離子切割機西側靠墻位置放有兩只工業(yè)氣瓶。在距離綠色舊金屬桶桶身1M處地面有兩攤血跡，周邊散落有鐵榔頭、螺絲刀、尖嘴鉗、口罩等物品。車間南側墻上張貼了《操作工崗位責任制度》，未見有制度中所述各類設備安全操作規(guī)程。（詳見事故現(xiàn)場照片）

五、事故發(fā)生原因和事故性質

（一）事故原因

1.直接原因

員工安全意識淡薄，違反切割作業(yè)基本安全規(guī)范。陳開銅在不清楚密閉的舊金屬桶內部物質的情況下，試圖用等離子切割槍去切割桶頂；卞運明用鐵榔頭敲擊桶蓋，敲擊過程中觸發(fā)等離子切割槍開關，放在桶頂?shù)牡入x子切割槍瞬間進入作業(yè)狀態(tài)，引燃桶內殘存混合物質，產(chǎn)生爆炸，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）溶鼎公司安全生產(chǎn)責任制及安全管理規(guī)章制度不健全且未嚴格落實，未制訂《等離子切割機安全操作規(guī)程》，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，是造成這起事故的間接原因之一。

（2）溶鼎公司安全生產(chǎn)教育培訓工作不到位，致使員工缺乏必要的安全知識及安全意識，未認識到工作崗位存在的危險，違反基本安全規(guī)范冒險進行作業(yè)，是造成這起事故的間接原因之二。

（3）溶鼎公司未認真組織開展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除日常工作中存在的安全隱患，致使無特種作業(yè)操作證人員使用等離子切割機，是造成這起事故的間接原因之三。

（二）事故性質

經(jīng)事故調查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.溶鼎公司員工卞運明持有焊接與熱切割作業(yè)特種作業(yè)操作證書，安全意識缺乏，未及時阻止陳開銅試圖用等離子切割槍去切割內部物質不明的舊金屬桶桶頂，并用鐵榔頭敲擊桶蓋，觸發(fā)等離子切割槍開關，最終引發(fā)爆炸，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.溶鼎公司員工陳開銅，無焊工特種作業(yè)操作證書，缺乏必要的安全知識及安全意識，在密閉的舊金屬桶內部物質不明的情況下，將等離子切割槍放在舊金屬桶桶頂，試圖切割桶頂。對事故發(fā)生負有直接責任。責成溶鼎公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3.溶鼎公司法定代表人俞伯躍，未建立健全并嚴格落實安全生產(chǎn)責任制及安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未組織制訂設備安全操作規(guī)程；對員工安全生產(chǎn)教育和培訓缺失，致使員工缺乏必要的安全意識和安全知識，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，涉及特種作業(yè)工作聘用未持特種作業(yè)操作證人員，對事故發(fā)生負有重要責任。鑒于溶鼎公司是一家僅有7人的自然人獨資有限責任公司，建議不再對其個人進行行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

溶鼎公司安全生產(chǎn)責任制及安全管理規(guī)章制度不健全且未嚴格落實，未制定設備《安全操作規(guī)程》；安全生產(chǎn)教育培訓工作不到位，致使員工缺乏必要的安全知識及安全意識；未認真履行安全生產(chǎn)事故隱患排查治理主體責任，及時發(fā)現(xiàn)和消除日常工作中存在的安全隱患，聘用未持特種作業(yè)操作證人員從事特種作業(yè)，對事故發(fā)生負有重要責任。建議區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）溶鼎公司要認真吸取本次事故教訓，建立健全并嚴格落實安全生產(chǎn)責任制及安全生產(chǎn)規(guī)章制度，制定各工種及設備的安全操作規(guī)程；有關的制度、規(guī)程要上墻張貼，在車間、廠區(qū)內要有安全警示牌、警示標志。

（二）溶鼎公司要切實加強安全生產(chǎn)教育培訓，針對此次事故對全體人員進行一次專題安全教育，增強員工的自我保護意識和危險預知能力，確保員工具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉相關安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程。

（三）溶鼎公司要進一步加強生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，對全公司進行全面、深入的安全檢查，切實解決生產(chǎn)過程中的不安全因素，消除事故隱患；招聘員工從事危險崗位工作時，必須確保有相關資質的人員持證上崗。

2019年12月25日