2018年9月2日下午2時許，大亞灣西區(qū)翡翠山城綜合體峰匯7-8棟及地下車庫項目，發(fā)生一起1人死亡事故。

根據(jù)國務院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規(guī)定，管委會成立大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道“9·2”死亡事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）。區(qū)安委辦副主任、區(qū)安監(jiān)分局副局長杜海斌同志任組長，區(qū)紀委監(jiān)察機關黃學智同志為副組長，成員由區(qū)住建局、群團工作部、公安局、安監(jiān)分局、人社局、西區(qū)街道辦等單位人員組成，并聘請有關專家參與。事故調查組通過對事故現(xiàn)場勘察、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、第三方檢測等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質，提出了對相關責任單位和人員的處理意見和防范措施。

調查認定，大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道“9·2”事故是一起設計遺漏引起的工程質量安全生產(chǎn)責任事故。

一、基本情況

（一）項目概況

翡翠山城綜合體峰匯（7-8棟及地下車庫）是由惠州市宏業(yè)投資開發(fā)有限公司投資建設的住宅、商用建筑，地下建筑面積30553.6㎡，7棟地上面積14212.2㎡，8棟地上面積52965.07㎡，總面積97730.87㎡，合同價格22673萬元。事故發(fā)生在8棟商鋪屋面排風井處， 8棟整體為“L”形，主體為22層住宅，下方為4層商鋪。事故發(fā)生時，該項目主體已完工，整體處于裝飾收尾階段。

該項目于2015年6月9日取得《建設用地規(guī)劃許可證》（地字第441303201520220）；于2015年12月14日取得《中華人民共和國國有土地使用證》（惠灣國用（2015）第13210101103號）；于2017年5月27日取得《建設工程規(guī)劃許可證》（建字第441303201720310、建字第441303201720311、建字第441303201720312）；于2017年6月12日，在惠州大亞灣經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)工程建設安全監(jiān)督站辦理了《施工安全監(jiān)督告知書》（監(jiān)督編號﹝2017﹞058）；于2017年6月13日，在惠州大亞灣經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)建設工程質量監(jiān)督站工作站辦理了《建設工程質量監(jiān)督通知書》（監(jiān)督注冊號：HZZJ-DY2017048）；于2017年7月6日取得《建設工程施工許可證》（編號441351201707060101、441351201707060201）。

（二）建設單位

惠州市宏業(yè)投資開發(fā)有限公司（下稱惠州宏業(yè)公司），統(tǒng)一社會信用代碼914413007673112771；住所：惠州大亞灣西區(qū)上楊度假村； 法定代表人：李聲亮；成立日期：2004年9月23日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、銷售及租賃（憑資質證書經(jīng)營），酒店投資及經(jīng)營管理（籌建），國內商業(yè)，建筑裝飾工程（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

惠州宏業(yè)公司任命吳文輝為項目經(jīng)理，負責翡翠山城綜合體峰匯項目全面管理工作。

（三）設計單位

廣東博意建筑設計院有限公司（下稱博意公司），統(tǒng)一社會信用代碼914406062800942235，住所：佛山市順德區(qū)北滘鎮(zhèn)碧桂園居委會碧桂園B商城；法定代表人：吳業(yè)能；成立日期：1997年6月12日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：建筑工程及相應的工程咨詢和裝飾設計，勘察專業(yè)類（巖土工程）乙級，建筑行業(yè)（建筑工程）甲級，城市規(guī)劃編制乙級，市政行業(yè)（道路工程）專業(yè)丙級（經(jīng)營范圍涉及行政許可的項目須憑有效的許可證或批準證明經(jīng)營）（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

博意公司于2016年與惠州宏業(yè)公司簽訂翡翠山城綜合體峰匯（7-8棟及地下車庫）項目工程的《建設工程設計合同》（合同編號：【惠深區(qū)域-翡翠山-二期一區(qū)】【施工設】【1】【2016】003）。

（四）施工單位

中天建設集團有限公司（下稱中天公司）統(tǒng)一社會信用代碼91330783147520019P，住所：浙江省東陽市吳寧東路65號；法定代表人：樓永良；成立日期：1998年4月3日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：房屋建筑工程總承包特級；機電安裝工程施工總承包壹級；地基與基礎工程專業(yè)承包壹級；建筑裝修裝飾工程設計與施工壹級（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

中天公司于2017年2月10日與惠州宏業(yè)公司簽訂翡翠山城綜合體峰匯（7-8棟及地下車庫）項目工程的《標準施工合同》（合同編號：【惠深區(qū)域-翡翠山-二期一區(qū)】【總包】【1】【2017】）。

（五）監(jiān)理單位

廣東廣信建筑工程監(jiān)理有限公司（下稱廣信公司），法定代表人：陳德新；有限責任公司（自然人投資或控股）；營業(yè)執(zhí)照注冊號為：91440000231120907W，住所：廣東省廣州市番禺區(qū)洛浦街迎賓路140-214號廣州五洲城國際建材中心市場H2區(qū)五層A506。工程監(jiān)理資質證書編號：E144011307-8/4，有效期至2019年6月23日，資質等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級，市政公用工程監(jiān)理甲級，可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業(yè)務。項目總監(jiān)：吳建華。

廣信公司于2016年12月29日與惠州宏業(yè)公司簽訂《建設工程委托監(jiān)理合同》（合同編號：【惠深區(qū)域-翡翠山-二期一區(qū)】【監(jiān)理】【1】【2016】106）。

（六）施工圖審查單位

博羅縣建工施工圖審查有限公司（下稱建工公司），法定代表人：梁志華；有限責任公司（自然人投資或控股）；營業(yè)執(zhí)照注冊號為：9144132277401246XA，經(jīng)營范圍：施工圖審查服務、工程技術咨詢服務。

建工公司與2017年1月21日與惠州宏業(yè)公司簽訂《建設工程施工圖審查合同》（合同編號：HT-JG2016-643-DYW)。

（七）事故位置圖紙設計、審查及施工情況

該工程前期組織實施階段，項目交由博意公司進行設計出圖，施工圖紙于2017年3月底前陸續(xù)完成。隨后建設單位將施工圖紙交由建工公司進行了審圖。

建工公司按程序和工作職能，對圖紙進行了審查，提出了審圖意見，于2017年3月28日出具了《施工圖設計文件審查合格書》。

2017年6月，根據(jù)審圖單位的審圖意見，圖紙設計單位博意公司對施工圖紙進行了修改并出圖。

2017年8月，施工單位中天公司對圖紙進行核對時向建設單位反映，對8棟施工圖提出8條疑問，其中第一條提出：“所有煙道頂、混凝土蓋板，有建筑大樣，無結構大樣，無法計算鋼筋。請確認是否有大樣。”2017年8月30日，設計單位答復：“預制蓋板厚100mm，板底筋為C6@140雙向布置，板面不用配筋?！?/span>

2017年9月1日，施工單位對“8號樓J7圖中裙樓屋面補風井、冷媒管井、排風井、送風井等沒有頂蓋做法”等12條問題提出疑問，匯總成了《施工圖設計文件會審記錄》，并反饋給建設單位，建設單位土建工程師崔木林將《施工圖設計文件會審記錄》文件通過QQ發(fā)送給設計單位江天亮，后設計單位答復詳見“4/J34、3/J38”。經(jīng)核查，“4/J34、3/J38”是施工圖。

2018年8月21日，施工單位根據(jù)施工圖紙、《翡翠山城綜合體峰匯8棟施工圖疑問匯總表》、《施工圖設計文件會審記錄（二）》及《圖紙結構設計總說明》，對8棟裙樓五樓屋面排風井蓋板（事故位置）進行了支模、混凝土澆搗?！秷D紙結構設計總說明》中規(guī)定：“四、鋼筋混凝土工程 3、樓面板、屋面板 （1）、圖上未注明的之板厚為120；圖上未注明之板受力鋼筋為Ⅲ級鋼C  6@140。”施工單位認為鋼筋配置為Ⅲ級鋼C6@140mm，配筋過小，故加大鋼筋配置為Ⅲ級鋼C10@170mm，并在長邊兩邊加了C25的鋼筋。

2018年9月2日14時左右，施工單位木工班組工人對8棟裙樓五樓屋面排風井蓋板進行拆模作業(yè)，蓋板斷裂坍塌，發(fā)生事故。

二、事故情況

（一）事故地點

經(jīng)勘查，事故地點位于翡翠山城綜合體峰匯（7-8棟及地下車庫）項目8棟裙樓五樓屋面西南側排風井。排風井蓋板斷裂坍塌，壓在井口長軸向墻壁上。

 （二）排風井情況

經(jīng)現(xiàn)場勘察，排風井整體外觀長6000mm，寬1900mm，高4000mm。上部長軸方向鏤空，短軸方向兩側為加氣磚砌筑墻體，上部高約1500mm（三）排風井蓋板及斷裂處情況

1.排風井蓋板。初步測量，蓋板由混凝土澆筑，厚約140mm，長6200mm，寬2000mm，是長向單向簡支板。

2.查閱施工圖紙。通過查閱建筑施工圖紙J7、J38，該排風井蓋板設計尺寸為5720mm×1600mm，板厚為100mm（見圖三）。

2.斷裂處情況。斷裂處位于蓋板跨中位置一側約500mm處  ，斷面近似平行于蓋板短軸，斷面處鋼筋未被拉斷或被拉出。斷裂處壓在了井口墻壁上及作業(yè)平臺上（當事人被壓處）。

（四）蓋板下平臺

蓋板下方墻體上搭設有一由鋼管、木方支撐，模板滿鋪的平臺，尺寸為1220×2440×15mm。

 （五）對蓋板檢測情況

事故調查組委托廣東省建設工程質量安全檢測總站對事故位置翡翠山城綜合體峰匯8棟排風井口蓋板進行檢測鑒定，并出具《建筑物檢測鑒定報告》，其檢測結論如下：

1.建筑設計圖紙表明，該蓋板厚度為100mm，平面尺寸為5720mm×1600mm。未見該蓋板的結構施工圖。檢測結果表明，該蓋板為單向簡支板，平面尺寸為5920mm×1640mm。

2.檢測蓋板構件的混凝土抗壓強度，共計抽檢3個混凝土芯樣。檢測結果表明，混凝土抗壓強度推定值為15.6MPa。

3.檢測蓋板構件的樓板厚度，共計抽檢12個點。檢測結果表明，蓋板厚度介于123mm～151mm之間，其中鉆芯處蓋板平均厚度為123mm。

4.檢測蓋板構件的鋼筋保護層厚度，共計抽檢26個點。檢測結果表明，蓋板構件鋼筋保護層厚度介于50mm～101mm之間，斷裂處保護層厚度平均值為69mm。

5.檢測蓋板構件的鋼筋配置，共計抽檢2處。檢測結果表明，蓋板構件鋼筋配置為C10@198～C10@248（短向）/C10@184～C10@246（長向）,長向鋼筋在短向鋼筋之上。

6.現(xiàn)場對該蓋板斷裂位置進行檢查。檢查結果表明，斷裂位置位于蓋板跨中位置一側約500mm處  ，斷面近似平行于蓋板短軸，斷面處鋼筋未被拉斷或被拉出。

（六）事故經(jīng)過、救援處置情況

1.事故經(jīng)過

2018年8月21日，施工單位中天公司根據(jù)施工圖紙，對8棟裙樓五樓屋面排風井蓋板（事故位置）進行支模、混凝土澆搗。

2018年9月2日下午13時30分左右，項目部木工班組長孔天方安排崔建光、詹濟亮和詹炳義（當事人）三人進行8棟裙樓屋面小型構件模板支模、拆模作業(yè)。三人來到屋面排風井位置進行拆模作業(yè)，詹濟亮接材料，崔建光轉運材料，詹炳義（當事人）在蓋板下方拆模。下午14時左右，蓋板突然斷裂坍塌，將詹炳義（當事人）壓在平臺上?，F(xiàn)場其他工人看到后，立即指揮塔吊想用塔吊將蓋板吊起來救人，但是由于蓋板太重，塔吊吊不動。同時，工人崔建光撥打了120，并向木工班組長和項目部進行了報告，隨后施工單位管理人員趕到現(xiàn)場進行救援。14時20分左右，惠亞醫(yī)院急救人員到達現(xiàn)場。由于蓋板太重，項目部沒有工具實施救助。15時左右，項目部生產(chǎn)經(jīng)理周進亮撥打了119救援電話，15分鐘后，消防官兵到達現(xiàn)場，在消防官兵指揮下，大約下午16時30分將詹炳義（當事人）救了下來，經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。

2.應急處置情況

17:13，區(qū)110指揮中心報告：西區(qū)翡翠山城綜合體峰匯7、8棟及地下車庫項目(建設單位:宏業(yè)公司:施工單位：中天公司），發(fā)生一起商鋪排風井蓋板折斷砸傷一人，立即送往醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。當事人詹炳義，男，36歲，1982年10月18日出生，河南省商丘市梁園區(qū)人。接報后，區(qū)總值班室立即通知區(qū)住建局、安監(jiān)分局、西區(qū)街道辦等單位派人前去處置，同時報告區(qū)相關領導。

3.應急處置評估

調查組認為，大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道“9·2”死亡事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時，響應及時，處置有效。

（七）死者基本情況

死者：詹炳義，男，36歲，漢族，家庭住址：河南省商丘市梁園區(qū)謝集鎮(zhèn)辛莊村,身份證號：412322198210183917。工種:木工。

（八）善后情況

 目前，事故相關單位已同詹炳義的家人達成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

（九）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣120萬元。

三、事故原因   

（一）事故直接原因

屋面排風井小型構件蓋板板厚不滿足剛度要求，實配鋼筋遠不滿足承載力要求，最終因蓋板斷裂坍塌導致當事人被壓，經(jīng)搶救無效死亡，是本次事故的直接原因。

直接原因分析：

2018年8月21日，施工單位根據(jù)施工圖紙、《翡翠山城綜合體峰匯8棟施工圖疑問匯總表》及《施工圖設計文件會審記錄（二）》和《圖紙結構設計總說明》規(guī)定，對8棟裙樓五樓屋面排風井蓋板（事故位置）進行了支模、鋼筋綁扎、混凝土澆搗。

蓋板設計核查：蓋板厚度為100mm，平面尺寸為5720mm×1600mm，鋼筋配置為Ⅲ級鋼C6@140mm，采用C20混凝土現(xiàn)澆，為單向簡支板，屬屋面小型構件?！秷D紙結構設計總說明》中表述：“四、鋼筋混凝土工程 3、樓面板、屋面板 （1）、圖上未注明的之板厚為120；圖上未注明之板受力鋼筋為Ⅲ級鋼C  6@140。”

蓋板施工實際核查：蓋板厚度為123mm，平面尺寸為5920mm×1640mm，鋼筋配置為Ⅲ級鋼C10@198～C10@248（短向）/C10@184～C10@246（長向）,為單向簡支板，長向（受力方向）鋼筋在斷口處鋼筋保護層平均厚度69mm，采用C20混凝土澆筑。

蓋板承載力及撓度驗算

根據(jù)《混凝土結構設計規(guī)范》（GB  50010-2010）、《建筑結構荷載規(guī)范》（GB50009-2012），進行驗算如下：

規(guī)范荷載條件下承載力驗算

（1）規(guī)范荷載條件下，按設計配置鋼筋、合格保護層厚度承載力驗算

驗算結論：規(guī)范荷載，按設計配置鋼筋、合格保護層厚度承載力驗算，抗力/效應=5.32/16.80=0.32<1。不滿足承載力要求。

（2）規(guī)范荷載條件下，實際配鋼筋、合格保護層厚度承載力驗算

驗算結論：規(guī)范荷載，按實配鋼筋、合格保護層厚度承載力驗算，抗力/效應=10.3/24.32=0.43<1。不滿足承載力要求。

2.拆模荷載條件下承載力驗算

（1）拆模荷載，實際配鋼筋、實測保護層厚度承載力驗算

驗算結論：理論上驗算承載力遠不滿足要求。實際上受力鋼筋基本超過了板截面高度的中心軸，鋼筋是不可能達到設計應力的。隨著板的開裂和撓度增加，鋼筋還沒來得及受力，斷面已經(jīng)斷裂傾覆。因此，以實測保護層厚度驗算承載力驗算意義不大。

（2）拆模條件下，實配鋼筋、合格保護層厚度承載力驗算

驗算結論：合格保護層厚度條件下，承載力仍達不到規(guī)范承載力的一半。由于支座沒有可靠拉結措施，在較大撓度下（如下驗算結果撓度為265mm），拆模時除掉支撐瞬時產(chǎn)生的加速度，合格保護層厚度條件下最終也會導致蓋板斷裂坍塌。

3.蓋板撓度驗算

依據(jù)《混凝土結構設計規(guī)范》3.4.3鋼筋混凝土受彎構件的最大撓度應按荷載的準永久組合，并應考慮荷載長期作用的影響進行過算，其計算值不應超過《表3．4．3受彎構件的撓度限值》規(guī)定的撓度限值：屋蓋、樓蓋及樓梯構件當跨度﹤7m時，其撓度限值為。

故，蓋板設計尺寸=5720mm時，撓度限值為==28.6mm

蓋板實際施工尺寸=5900mm時，撓度限值為==29.5mm

（1）規(guī)范荷載條件下，設計配筋、合格保護層厚度的撓度驗算

驗算結論：規(guī)范荷載條件下，設計配筋、合格保護層厚度的撓度驗算，該構件撓度452.0mm遠大于28.6mm，故不滿足規(guī)范要求。

（2）規(guī)范荷載條件下，實配鋼筋、合格保護層厚度的撓度驗算  

   驗算結論：規(guī)范荷載，按實配鋼筋、合格的保護層厚度條件下的撓度為300.0mm遠大于29.5mm，故不滿足要求。

（3）拆模荷載條件下，實配鋼筋、實測保護層厚度條件下的撓度驗算  

 驗算結論：拆模荷載條件下，按實配鋼筋、實測保護層厚度條件下的撓度為1230.0mm。實際上這是個理論數(shù)字，因為鋼筋應力不可能達到1117N/mm²，當撓度還沒達到1230mm時，蓋板早已斷裂，鋼筋不能發(fā)揮作用，導致蓋板傾覆性斷裂。

（4）拆模荷載條件下，實配鋼筋、合格保護層厚度的撓度驗算

驗算結論：拆模荷載條件下，按實配鋼筋、合格保護層厚度的撓度為265.0mm，也遠大于29.5mm，故不滿足要求。

蓋板承載力及撓度驗算小結：

該蓋板原設計承載力、撓度和蓋板施工后實際承載力、撓度差別不大且均不符合《混凝土結構設計規(guī)范》（GB  50010-2010）、《建筑結構荷載規(guī)范》（GB50009-2012）要求。 

（二）施工組織環(huán)節(jié)分析

1.2018年8月21日，施工單位在沒有蓋板結構設計的情況下，根據(jù)施工圖紙、《翡翠山城綜合體峰匯8棟施工圖疑問匯總表》及《施工圖設計文件會審記錄（二）》，《圖紙結構設計總說明》中規(guī)定，對8棟裙樓五樓屋面排風井蓋板（事故位置）進行了支模、鋼筋綁扎。施工單位認為原設計鋼筋配置為Ⅲ級鋼C6@140mm（鋼筋公稱截面積為226mm?），配筋過小，根據(jù)等截面替換條件，加大鋼筋配置為C10@170mm（鋼筋公稱截面積為471mm?），并在長邊兩邊加了C25的鋼筋。施工單位實際施工鋼筋配筋率是原設計的2倍（471/226=2.08），對原設計進行了加強，施工單位實際鋼筋配筋對蓋板承載力相對加強。

2.2018年9月2日，事故當天進行拆模作業(yè)。鉆芯法檢測結果表明，混凝土強度推定值為15.6MPa。按一般施工檢驗，在日常溫度30℃條件下，12天齡期混凝土強度約為設計強度的75%，即拆模時混凝土強度值約為11.7MPa。事故蓋板屬于受彎類構件，在規(guī)范荷載條件，按實配鋼筋、合格保護層厚度（20mm），當按C20級混凝土考慮時的抗彎承載力為10.6kN·m；當按C15級混凝土考慮時的抗彎承載力為10.3kN·m，可見，混凝土強度降低一個等級對承載力影響甚微。

施工組織環(huán)節(jié)小結：

1.蓋板施工實際鋼筋配筋率是原設計(設計單位回復意見)的2倍，對原設計進行了加強，符合按圖施工要求，對蓋板承載力相對加強。

2.事發(fā)當天進行拆模作業(yè)，蓋板混凝土強度約為設計強度的75%，基本達到拆模要求，對承載力影響甚微。

因此，施工組織環(huán)節(jié)不是導致本蓋板坍塌的直接原因。

（三）直接原因分析結論

綜上，經(jīng)蓋板承載力及撓度驗算和施工組織環(huán)節(jié)分析，導致蓋板斷裂坍塌的直接原因是：該蓋板的設計及實際板厚不滿足承載力和撓度規(guī)范要求，是導致蓋板坍塌的直接原因。

四、間接原因

（一）博意公司

1.編制的工程設計文件，項目結構設計的圖紙中未對事故蓋板（小型構件）單獨繪圖，設計深度不夠，存在設計遺漏。

2.在項目圖紙審核中，對事故位置排風井蓋板設計深度、設計遺漏問題內部審查不嚴。

3.公司內部生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴，對設計項目的管理協(xié)調不到位，對圖紙會審提出的問題回復末經(jīng)任何流程直接由設計人員違反規(guī)定在QQ回復。

對建設單位向其反映的《施工圖設計文件會審記錄（二）》關于蓋板結構設計遺漏問題，沒有校審，就作出回復，經(jīng)事故調查組核驗，該回復僅對建筑問題進行了回復，未對頂蓋做法結構問題進行回復，未通知結構專業(yè)設計人，違反了相關規(guī)定及其企業(yè)內部規(guī)定。設計單位存在未對問題進行全面回復情況，不能指導施工單位正確施工。

（二）中天公司

項目施工單位中天公司在蓋板施工前有將無蓋板結構設計情況向建設單位反映，并根據(jù)施工圖紙、建設單位反饋（建設單位向設計單位反饋結果）的《翡翠山城綜合體峰匯8棟施工圖疑問匯總表》及《施工圖設計文件會審記錄（二）》和《圖紙結構設計總說明》中的規(guī)定及施工經(jīng)驗組織蓋板施工。事故調查組認為，中天公司按設計施工，對施工過程中發(fā)現(xiàn)的問題按相關要求和程序向設計單位提出，基本履行了自身義務，且依規(guī)定開展建設工程施工，履職基本到位。

另外施工單位對通風井蓋板圖紙設計問題通過建設單位兩次向設計單位進行了反饋，但對設計單位的回復技術把關不嚴，在通風井蓋板結構設計不明確的情況下，未能尋根問底，根據(jù)《圖紙結構設計總說明》配筋說明進行結構配筋施工，缺乏安全施工敏感性。

（三）廣信公司

項目監(jiān)理單位廣信公司按照公司程序和職責進行監(jiān)理工作，事故調查組認為，項目監(jiān)理單位廣信公司依規(guī)定和程序基本履行了自身義務，履職基本到位。

但項目監(jiān)理單位對施工單位反饋的設計圖紙疑問技術把關不嚴，未能認真復核。

五、相關工程質量責任主體履職情況

   （一）惠州宏業(yè)公司

項目建設單位惠州宏業(yè)公司按公司程序和工作職能，依法委托圖紙審查單位進行圖紙審查，并及時向圖紙設計單位反饋施工單位提出的圖紙疑問。事故調查組認為，項目建設單位惠州宏業(yè)公司已依規(guī)定履行自身義務，履職到位。

   （二）建工公司

建工公司根據(jù)《房屋建筑和市政基礎設施工程施工圖設計文件審查管理辦法》（住建部 第13號 令）對設計圖紙進行了審查，提出了審圖意見，并于2017年3月28日出具了《施工圖設計文件審查合格書》，并備案，符合程序及技術要求。事故調查組認定，事故蓋板是小構件，圖紙審查單位建工公司依規(guī)定按程序履行自身義務，履職到位。

六、監(jiān)管部門履職情況和存在問題

（一）履職情況

根據(jù)《惠州大亞灣經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)住房和規(guī)劃建設局所屬事業(yè)單位分類改革方案》規(guī)定，翡翠山項目的工程建設質量監(jiān)管是由大亞灣區(qū)住建局建設工程質量監(jiān)督站（下稱質監(jiān)站）負責。其履職情況如下：

大亞灣區(qū)住建局質監(jiān)站于2017年7月12日制定了《建設工程質量監(jiān)督計劃》，并召集翡翠山項目建設、監(jiān)理、施工、勘察和設計單位在該項目部進行了技術交底，告知質量監(jiān)督內容、質量行為及工程質量和材料抽查等內容。

從2017年7月6日至2018年9月2日，住建局質監(jiān)站針對該項目實體質量，多次進行現(xiàn)場抽查抽測以及原材料抽檢，在監(jiān)督過程中，共下發(fā)過2份質量巡查單、2份質量整改通知單。質監(jiān)站監(jiān)督組進行了2次混凝土強度回彈，2次樓板厚度抽查，結果滿足設計要求。抽檢了鋼筋原材累積8組，蒸壓加氣混凝土砌塊1組，水泥1組，砂1組，其中蒸壓加氣混凝土砌塊經(jīng)檢測不合格，該局質監(jiān)站技術人員針對原材不合格情況已下發(fā)質量整改通知單。

住建局質監(jiān)站監(jiān)督組在2017年6月16日至2018年8月17日對翡翠山項目累積24次針對現(xiàn)場進行抽檢抽查。

（二）存在問題

    經(jīng)調查，大亞灣區(qū)住建局質監(jiān)站相關監(jiān)管人員監(jiān)管存在以下問題：

根據(jù)《惠州大亞灣經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)住房和規(guī)劃建設局所屬事業(yè)單位分類改革方案》規(guī)定，區(qū)質監(jiān)站負有監(jiān)督檢查工程建設各方責任主體和有關機構履行質量責任的行為、監(jiān)督檢查建設工程的實體質量、負責施工技術資料、監(jiān)理資料以及檢測報告等有關工程質量的文件和資料的監(jiān)督檢查等職責。對于該項目，區(qū)質監(jiān)站有按照監(jiān)督計劃履行職責，但是對事故責任單位設計公司負有監(jiān)管責任。   

七、事故的性質

經(jīng)調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬設計遺漏引起的工程質量安全生產(chǎn)責任事故。

八、事故責任單位、責任人員的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《廣東省建設工程質量管理條例》等法律法規(guī)，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

（一）對責任單位的認定和處理建議

1.博意公司

編制的工程設計文件，項目結構設計的圖紙中未對事故蓋板（小型構件）單獨繪圖，設計深度不夠，存在設計遺漏。對事故位置排風井蓋板設計深度不夠、設計遺漏問題內部校審不嚴。公司內部生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴，對項目的管理協(xié)調不到位，對圖紙會審提出的問題回復末經(jīng)任何流程直接由設計人員回復，未對頂蓋做法等實際結構問題作出有效回復，不能指導施工單位正確施工。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局提請惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對該公司依法進行行政處罰。

   2.中天公司

對通風井蓋板圖紙設計問題通過建設單位兩次向設計單位進行了反饋，但對設計單位的回復技術把關不嚴，在通風井蓋板結構設計不明確的情況下，未能尋根問底，根據(jù)《圖紙結構設計總說明》里的配筋說明進行結構配筋施工，缺乏安全施工敏感性。建議由大亞灣區(qū)住建局對其作出處理。

    3.廣信公司

項目監(jiān)理單位對設計單位反饋的設計圖紙問題技術把關不嚴，未能認真復核，認可中天公司按《圖紙結構設計總說明》中的規(guī)定組織施工。建議由大亞灣區(qū)住建局對其作出處理。

（二）對責任個人的責任認定和處理建議

1.范忠民，男，48歲，博意公司施工圖所所長，翡翠山項目設計項目負責人。編制的工程設計文件，項目結構設計的圖紙中未提供事故位置排風井蓋板結構設計信息，設計深度不夠，存在設計遺漏。對事故位置排風井蓋板設計深度、設計遺漏問題內部校審不嚴。對公司內部生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴，對項目的管理協(xié)調不到位，對圖紙會審提出的問題回復末經(jīng)任何流程直接由設計人員回復，未對頂蓋做法等實際結構問題作出有效回復，不能指導施工單位正確施工。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關規(guī)定對事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局提請惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法進行行政處罰。

2.蔡行，女，28  歲，博意公司翡翠山項目8棟裙樓結構設計師，事故部位樓層結構設計負責人。項目結構設計的圖紙中未對事故蓋板（小型構件）單獨繪圖，設計深度不夠，存在設計遺漏。對事故的發(fā)生負有責任，建議由博意公司按照公司內部規(guī)定對其進行處理。

3.江天亮，男，33歲，博意公司建筑設計師，翡翠山項目8棟建筑設計負責人。對建設單位向其反映的《施工圖設計文件會審記錄（二）》關于蓋板結構設計問題回復，未經(jīng)任何校審流程，沒有與相關專業(yè)的負責人、設計人溝通，確保對方了解情況，并共同確認能否修改，直接在QQ回復。對事故的發(fā)生負有責任，建議由博意公司按照公司內部規(guī)定對其進行處理。

4.鄧孝祥，男，41歲，博意公司項目圖紙審核人員。對排風井蓋板設計遺漏問題內部審查不嚴，違反了其企業(yè)內部制定的有關規(guī)定。對事故的發(fā)生負有責任，建議由博意公司按照公司內部規(guī)定對其進行處理。

（三）有關人員的責任認定和處理建議

1.朱偉宏，中共黨員，大亞灣區(qū)住建局質監(jiān)站副站長，翡翠山城綜合體峰匯7、8及地下車庫項目第一主監(jiān)員，有按照監(jiān)督計劃履行職責，但是對事故責任單位設計公司監(jiān)管履職不全面，對上述問題負有責任,建議由大亞灣區(qū)紀委監(jiān)察機關對其進行提醒談話。

2.翟俊然，群眾，大亞灣區(qū)住建局質監(jiān)站站長，未嚴格督促貫徹落實建設工程質量管理的法律法規(guī)，對上述問題負有領導責任，建議由大亞灣區(qū)紀委監(jiān)察機關對其進行提醒談話。

九、事故防范措施及建議

本次事故是一起工程質量安全事故，主要原因是因設計造成，針對此次事故教訓，事故相關單位主要防范措施及建議如下：

（一）博意公司一是要嚴格按照法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、強制條文進行設計，嚴禁馬虎大意，設計缺項漏項。二是要加強內部管理，強化業(yè)務程序把關，加強隊伍建設，提升員工設計能力。三是重新對蓋板進行設計，同時全面排查自家公司在建、待建的設計項目，發(fā)現(xiàn)問題，立即整改。

（二）中天公司要高度重度安全生產(chǎn)工作，提高安全生產(chǎn)敏感性，對施工圖紙存在的問題要有尋根問底、抓住不放、持之以恒解決問題的精神。

（三）廣信公司要加強企業(yè)管理，針對各項業(yè)務及時跟進，提升監(jiān)理人員業(yè)務水平。

（四）大亞灣區(qū)住建局質監(jiān)站

1.要依據(jù)有關法律法規(guī)和工程建設強制性標準，完善《建設工程質量監(jiān)督計劃》，嚴格執(zhí)行對工程實體質量和工程建設、勘察、設計、施工、監(jiān)理單位等工程質量責任主體和質量檢測等單位的工程質量行為實施全覆蓋的監(jiān)督檢查。

2.要完善日常的監(jiān)督檢查制作的監(jiān)督栓查記錄，必須如實記錄監(jiān)督檢查情況和處理結果。