滬應急〔2024〕6號文收悉。經(jīng)研究，市政府同意《上海閔行驛珍環(huán)保設備有限公司“8·12”較大中毒和窒息事故調(diào)查報告》。請督促有關單位嚴格執(zhí)行對責任單位和責任人的處理意見，深刻吸取教訓，落實有關措施，確保問題整改到位。同時，會同有關方面舉一反三，進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管，督促企業(yè)落實主體責任，堅決防范和遏制類似事故發(fā)生。2023年8月12日14時許，上海驛珍環(huán)保設備有限公司在本市閔行區(qū)梅隴鎮(zhèn)大塚路景西路路口東北側綠化用地內(nèi)污水泵站（以下簡稱污水泵站）作業(yè)過程中發(fā)生中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約334萬元。調(diào)查認定，上海閔行驛珍環(huán)保設備有限公司“8·12”較大中毒和窒息事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)，盲目施救導致的生產(chǎn)安全責任事故。1.上海驛珍環(huán)保設備有限公司（以下簡稱驛珍環(huán)保公司），法定代表人為楊明珍，共有9名員工，日常運營由肖道楚（與楊明珍為夫妻關系）負責，承擔污水泵站日常維護保養(yǎng)工作。2.上海梅蓮工業(yè)發(fā)展有限公司（以下簡稱梅蓮工業(yè)公司），上海翔梅經(jīng)貿(mào)發(fā)展有限公司（以下簡稱翔梅經(jīng)貿(mào)公司）。兩家企業(yè)均為閔行區(qū)梅隴鎮(zhèn)鎮(zhèn)屬企業(yè)，法定代表人、總經(jīng)理均為唐亮，由共同的管理人員經(jīng)營。2016年起，梅蓮工業(yè)公司逐步并入翔梅經(jīng)貿(mào)公司，兩家公司日常以翔梅經(jīng)貿(mào)公司名義開展業(yè)務，對外經(jīng)營合同按資產(chǎn)歸屬，以各自公司名義簽訂。梅蓮工業(yè)公司負責梅蓮工業(yè)園區(qū)物業(yè)管理。2023年5月29日，梅蓮工業(yè)公司與驛珍環(huán)保公司簽訂《污水管道維保服務合同》，明確由驛珍環(huán)保公司負責對污水泵站進行管道檢查、疏通、清理，雙方未另行簽訂安全管理協(xié)議。污水泵站屬于梅蓮工業(yè)公司資產(chǎn)，用于將梅蓮工業(yè)園區(qū)產(chǎn)生的污水經(jīng)加壓處理后，納入市政污水管網(wǎng)。2023月8月9日中午，污水泵站發(fā)生冒溢，驛珍環(huán)保公司于當日17時左右進行簡單清理后，外溢情況緩解。經(jīng)排查，驛珍環(huán)保公司認為污水泵站內(nèi)的1臺潛水泵損壞，與梅蓮工業(yè)公司人員約定于8月12日15時到現(xiàn)場檢查，更換潛水泵并進行清淤處理。
圖1 事故位置示意圖2023年8月12日中午，驛珍環(huán)保公司肖道楚駕駛廂式貨車到達污水泵站。13時左右，按照肖道楚安排，驛珍環(huán)保公司張國勇、湯毅乘坐龍騰海駕駛的泵車到達。4人到場后，龍騰海整理泵車，作吸污清淤的準備。張國勇和湯毅進入圍欄區(qū)域打開污水池蓋板，約10分鐘后，張國勇進入污水池檢查確定潛水泵損壞。經(jīng)與肖道楚商量后，張國勇與湯毅使用三腳架更換潛水泵。張國勇進入污水池操作，湯毅站在池邊傳遞工具，肖道楚旁站監(jiān)護。潛水泵更換完成開機調(diào)試后，張國勇發(fā)現(xiàn)潛水泵接口未安裝好，遂再次進入污水池操作。4－5分鐘后湯毅和肖道楚也先后進入污水池。14時左右，龍騰海發(fā)現(xiàn)3人均不在地面，遂到污水池邊查看，發(fā)現(xiàn)3人已躺在污水池內(nèi)。龍騰海試圖救人未果，意識到危險起身離開，于14時24分撥打110、120、119報警。14時37分左右，消防救援人員及梅蓮工業(yè)公司相關人員到達事發(fā)現(xiàn)場，立即展開救援。至15時50分，3人被先后救出，經(jīng)120醫(yī)務人員現(xiàn)場判斷，張國勇、湯毅已無生命體征。肖道楚尚有呼吸，被立即送往閔行區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院，后轉(zhuǎn)往上海市第五人民醫(yī)院救治。8月14日14時10分，肖道楚經(jīng)搶救無效死亡。現(xiàn)場應急救援處置工作總體反應迅速，上報及時、措施得當，避免了次生災害的發(fā)生。（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失1.事故造成3人死亡：（1）肖道楚，男，50歲，湖北省安陸市人，驛珍環(huán)保公司主要負責人（實際控制人）。（2）張國勇，男，44歲，湖北省安陸市人，驛珍環(huán)保公司員工。（3）湯毅，男，48歲，湖北省安陸市人，驛珍環(huán)保公司員工。2.事故造成的直接經(jīng)濟損失約為334萬元。1.經(jīng)現(xiàn)場勘查，污水池長3米、寬2米、深3米，四周設有黃色二層圍欄（6.1米x4.4米X1.5米），東西向有7塊鋼制蓋板（1.75米x4.4米）。圍欄內(nèi)北側有2組不銹鋼操作臺及配電箱等設備。周圍未見明顯警示標志（圖2）。
圖2 事故發(fā)生前現(xiàn)場情況（事故后復原）2.作業(yè)及救援過程中，事故現(xiàn)場自西向東第1、2、4、5塊蓋板被打開。污水池底部可見約0.5米的淤泥（圖3）。
圖3 事故現(xiàn)場示意圖（事發(fā)時狀態(tài)）3.事故現(xiàn)場周圍留有鋼制三腳架，藍色潛水泵、包裝木箱及部分工具。圍欄外部東側通道上停留有1臺小型廂式貨車和1臺泵車。廂式貨車內(nèi)存放有焊接機、切割機、線纜等工具和一個白色鋁合金手提箱（未打開），外部有“多參數(shù)氣體檢測報警器；型號：X-4電商；檢測氣體：CO、H2S、O2、EX”等字樣。現(xiàn)場未見空氣呼吸器等防護用品。作業(yè)人員進入有限空間前未按規(guī)定進行氣體檢測，未規(guī)范穿戴個人勞防用品，作業(yè)過程中吸入有毒氣體中毒昏迷；現(xiàn)場其他人員發(fā)現(xiàn)后，未采取有效防護措施盲目施救，吸入有毒氣體中毒昏迷，導致事故發(fā)生。具體分析如下：1.現(xiàn)場存在有毒氣體。事發(fā)當日下午，事故調(diào)查組委托上?；ぴ簷z測有限公司專家對作業(yè)現(xiàn)場（多點位）氣體進行檢測，其東側（蓋板未打開位置）3個點位的數(shù)據(jù)均超出檢測儀上限（硫化氫含量大于99.99ppm），西側（蓋板已打開位置）1個點位硫化氫檢測數(shù)據(jù)為15ppm，超出國家標準值7ppm。調(diào)查組委托的司法鑒定研究院對湯毅、張國勇進行尸表檢驗和毒物檢驗，鑒定意見均為“符合吸入硫化氫等氣體中毒死亡”。2.作業(yè)人員未規(guī)范穿戴個人勞動防護用品。張國勇、湯毅被消防救援人員救出污水池時上身赤裸，肖道楚被救出時身著深色常服，污水池內(nèi)未見其他防護用品。3.作業(yè)前未進行氣體檢測。事故調(diào)查人員對放置在事故現(xiàn)場周邊廂式貨車內(nèi)的氣體檢測儀（放置在手提箱內(nèi)）進行檢查，發(fā)現(xiàn)檢測儀外觀無使用痕跡，且因缺電無法打開。1.驛珍環(huán)保公司未落實安全生產(chǎn)主體責任。未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)章制度，未向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應急措施；未針對有限空間作業(yè)規(guī)范開展教育和培訓，未能保證從業(yè)人員熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，了解事故應急處置措施。主要負責人履職不到位。未能建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制；未認真開展本單位安全生產(chǎn)教育和培訓；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患?，F(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄。未按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品；未按操作規(guī)程進行有限空間作業(yè)和救援。2.梅蓮工業(yè)公司對承包單位缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。將生產(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包后，未與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，僅在合同中明確乙方的安全責任，對外來人員進場作業(yè)情況失管。主要負責人安全生產(chǎn)履職不力。未落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。各級管理人員未有效落實有限空間管理工作。未按企業(yè)管理規(guī)定有效落實有限空間作業(yè)許可審批工作；作業(yè)現(xiàn)場未按規(guī)定設置明顯的安全警示標志；未按規(guī)定落實重大隱患排查工作的相關要求。3.梅隴鎮(zhèn)政府履行安全生產(chǎn)職責不力。組織開展的有限空間作業(yè)安全風險隱患排查治理等工作存在盲區(qū)、日常監(jiān)管工作中存在“燈下黑”現(xiàn)象，對鎮(zhèn)屬企業(yè)存在的未按要求開展有限空間專項排查整治工作的情況失控漏管。1.肖道楚，男，驛珍環(huán)保公司主要負責人（實際控制人），事發(fā)當日作業(yè)現(xiàn)場帶班負責人。作為公司主要負責人（實際控制人），未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，制定并實施本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。作業(yè)現(xiàn)場違反相關管理規(guī)定，在未辦理《有限空間作業(yè)安全許可證》申請和審批、未落實氣體檢測工作的情況下，安排作業(yè)人員進入有限空間；事故發(fā)生后，在未采取有效防護措施的情況下盲目施救。對事故發(fā)生負有直接責任。2.張國勇，男，驛珍環(huán)保公司員工。違反管理規(guī)定，在未落實氣體檢測工作、未規(guī)范穿戴個人勞防用品的情況下進入有限空間。對事故發(fā)生負有直接責任。3.湯毅，男，驛珍環(huán)保公司員工。事故發(fā)生后，在未采取有效防護措施的情況下盲目施救。對事故發(fā)生負有直接責任。1.管燕，女，黨員，梅隴鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。全面負責梅隴鎮(zhèn)政府工作，鎮(zhèn)安全生產(chǎn)第一責任人。履行安全生產(chǎn)職責不力，未有效組織落實轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作的檢查和督促整改工作。對事故發(fā)生負有主要領導責任。建議予以通報。2.侯忠清，男，黨員，梅隴鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長。分管城運中心、應急管理等工作。履行安全生產(chǎn)職責不力，組織開展的有限空間作業(yè)安全風險隱患排查治理等工作存在盲區(qū)，日常監(jiān)管工作中對鎮(zhèn)屬企業(yè)存在“燈下黑”。對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議予以警告處分。3.俞浩，男，黨員，梅隴鎮(zhèn)安監(jiān)所所長（原）。負責梅隴鎮(zhèn)安監(jiān)所各項工作。對全鎮(zhèn)有限空間辨識工作部署不到位，對鎮(zhèn)屬企業(yè)自查上報情況掌握不全。對事故發(fā)生負有管理責任。鑒于俞浩因其他違紀問題已被梅隴鎮(zhèn)紀委立案審查，建議合并立案審查。4.唐亮，男，黨員，梅蓮工業(yè)公司法定代表人、總經(jīng)理。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，未能落實企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制，對企業(yè)管理人員未落實有限空間管理工作失管失察。對事故發(fā)生負有管理責任。建議予以記過處分。1.對個人行政處罰：唐亮，男，黨員，梅蓮工業(yè)公司法定代表人、總經(jīng)理。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，未能落實企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制，對企業(yè)管理人員未落實有限空間管理工作失管失察。對事故發(fā)生負有管理責任。2.對單位行政處罰：（1）驛珍環(huán)保公司未能教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行相關作業(yè)安全規(guī)程，未向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應急措施；針對有限空間作業(yè)未規(guī)范開展教育和培訓，未能保證從業(yè)人員熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，了解事故應急處置措施；未能監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品。對事故發(fā)生負有責任。（2）梅蓮工業(yè)公司未能教育督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；將生產(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包后，未與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責。對事故發(fā)生負有責任。建議市應急局依法依規(guī)，分別對驛珍環(huán)保公司、梅蓮工業(yè)公司給予行政處罰。事故暴露出屬地政府在開展有限空間專項整治工作中存在盲點，對企業(yè)存在的重大風險隱患失控漏管。建議梅隴鎮(zhèn)人民政府向閔行區(qū)人民政府作出書面檢查，并抄報市應急局。（一）深刻吸取事故教訓，強化安全生產(chǎn)主體責任相關企業(yè)要深刻吸取事故教訓，強化安全生產(chǎn)主體責任。要針對事故所暴露出來的問題，立即在企業(yè)內(nèi)部展開全面排查。特別是對于承發(fā)包工作，要嚴格按照管理規(guī)范的要求，及時與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在合同中約定雙方各自安全生產(chǎn)管理職責；要結合具體作業(yè)進一步開展有限空間風險隱患辨識，將作業(yè)現(xiàn)場存在的危險因素、防范措施和事故應急措施及時告知現(xiàn)場作業(yè)人員，切實落實有限空間各項管控措施。（二）進一步規(guī)范承發(fā)包工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理相關企業(yè)要針對事故所暴露出來的問題，進一步加強對分包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。要強化對作業(yè)現(xiàn)場的安全管控力度，督促現(xiàn)場管理人員落實安全管控措施并做好相關記錄，及時糾正、制止作業(yè)現(xiàn)場的各類違章違規(guī)行為；要進一步強化現(xiàn)場各類人員的安全教育，督促現(xiàn)場作業(yè)人員嚴格按照操作規(guī)程作業(yè)，按規(guī)范穿戴個人防護用品，提高作業(yè)人員自我保護意識，防范同類事故再度發(fā)生。閔行區(qū)要進一步督促各街鎮(zhèn)屬地有效落實屬地安全防控措施。針對事故所暴露出來的問題，要在全區(qū)范圍內(nèi)開展有限空間專項整治，督促相關企業(yè)及屬地監(jiān)管部門建立日常管理機制。對檢查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患要嚴格落實責任，堅決予以消除；要充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用，廣泛宣傳事故案例，重點普及安全常識，提升廣大從業(yè)人員安全防范意識、法治意識、應急避險和自救互救能力。
