邯鄲較大燃氣窒息事故調(diào)查報告
2021年10月18日9時58分,邯鄲華潤燃氣有限公司外委搶險維修班組在對叢臺區(qū)郝莊巷國稅局40號院燃氣閥門井內(nèi)疏通管道和更換閥門作業(yè)時,發(fā)生一起較大窒息事故,造成3人死亡,直接經(jīng)濟損失約400萬元。
一、基本情況
(一)邯鄲華潤燃氣有限公司。
1.證照情況。邯鄲華潤燃氣有限公司(以下簡稱“華潤燃氣”),統(tǒng)一社會信用代碼:911304000526549977;類型:有限責任公司(臺港澳與境內(nèi)合資);法定代表人:田昕;經(jīng)營范圍:燃氣的生產(chǎn)和銷售,汽車加氣,燃氣工程的設(shè)計、安裝,燃氣設(shè)備、器具的生產(chǎn)、銷售和維修,燃氣設(shè)施的維護、投資、建設(shè)和經(jīng)營輸氣管道及相關(guān)設(shè)施,燃氣產(chǎn)品的開發(fā)利用(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動);注冊資本:叁億陸仟萬元整;成立日期:2012年8月20日;經(jīng)營期限:2012年8月20日至2042年8月17日。
燃氣經(jīng)營許可證。許可證編號:冀201611010110G;登記注冊地址:邯山區(qū)滏河南大街82號;法定代表人姓名:田昕;經(jīng)營類別:管道燃氣(天然氣、人工煤氣);經(jīng)營區(qū)域:邯鄲市中心城區(qū)(馬頭經(jīng)濟開發(fā)區(qū)范圍除外),包括但不限于叢臺區(qū)、邯山區(qū)、復興區(qū)、邯鄲縣、邯鄲經(jīng)濟開發(fā)區(qū)以及邯鄲市煤氣公司原有除馬頭經(jīng)濟開發(fā)區(qū)之外的經(jīng)營區(qū)域:政府有關(guān)部門已將管道燃氣特許經(jīng)營權(quán)授予其它企業(yè)(不包括煤氣公司)的經(jīng)營區(qū)域除外;許可證有效期限至2026年11月13日。
2.主要裝備。華潤燃氣共有天然氣門站8座,大型區(qū)域調(diào)壓計量站8座。敷設(shè)高壓管線100余公里,市政及庭院中低壓管線5400余公里。
3.組織機構(gòu)。華潤燃氣現(xiàn)有員工900余人,法定代表人田昕(2021年7月27日調(diào)離);黨委書記、總經(jīng)理張慶文(2021年8月2日到任)。配備5名副總經(jīng)理、1名財務總監(jiān)、1名戰(zhàn)略總監(jiān)。下設(shè)安全管理部、技術(shù)設(shè)備部、信息管理部、管網(wǎng)運行部、工程部、調(diào)度中心、財務部、戰(zhàn)略管理部、風險內(nèi)控部、總經(jīng)理辦公室、客戶服務部、物資供應部等12個部(室)?,F(xiàn)有專職安全管理人員16人,注冊安全工程師22人。
4.管網(wǎng)運行部的基本情況。管網(wǎng)運行部負責邯鄲市主城區(qū)室外燃氣管網(wǎng)的輸配、運行,現(xiàn)有員工102人,經(jīng)理周強,專職安全員龔冰,搶險維修主管宋占國。下設(shè)4個運行班,4個搶險維修班,4個巡檢班,1個管網(wǎng)測量班,1個綜合管理班。周強直接分管搶險維修工作,宋占國管理4個搶險維修班。4個搶險維修班共有員工20名,每班5人,采用倒班輪休方式上班。
(二)外委中標單位及搶險維修班組使用情況。
1.外委中標單位。2020年初,華潤燃氣對經(jīng)營區(qū)域范圍內(nèi)市政中低壓管道工程、居民小區(qū)庭院管網(wǎng)工程、工商用戶戶內(nèi)管網(wǎng)工程以及搶險搶修工程、零星工程等常規(guī)燃氣工程管道鋪設(shè)、安裝、遷移改等施工單位進行招標(每兩年招標1次)。2018年1月1日至2019年12月31日,華潤燃氣與山東益通安裝有限公司(以下簡稱“山東益通”)簽訂合同,合同到期后,華潤燃氣重新組織招標,于2020年6月10日與山東宇興建設(shè)有限公司(以下簡稱“山東宇興”)簽訂合同。山東益通未中標,不再是華潤燃氣施工單位。合同簽訂后,山東宇興向華潤燃氣工程部備案施工班組名單,工程部輸入到其工程管理系統(tǒng)作為管理使用依據(jù)。使用單位為華潤燃氣工程部、管網(wǎng)運行部等。
2.搶險維修班組使用情況。管網(wǎng)運行部搶險維修工作主要是處理中、低壓燃氣管網(wǎng)故障、疏通燃氣管網(wǎng)、維修更換損壞的設(shè)備設(shè)施、消除燃氣泄漏等工作。管網(wǎng)運行部安排外委搶險維修班組程序:用戶故障報修后,呼叫中心通知搶險維修班進行搶險維修,無法處理的故障,由搶險維修班當班班長發(fā)派工單給外委搶險維修班組(派工單上需要主管、班長簽字),搶險維修班驗收合格后,報班長、主管、經(jīng)理、副總逐級簽字,費用結(jié)算由管網(wǎng)運行部走OA程序,各級審批后打款給中標單位。
管網(wǎng)運行部實際使用多個非中標單位的外委搶險維修班組,這些外委搶險維修班組通過中標單位過賬結(jié)算,中標單位從中收取管理費。2021年4月20日、8月20日,管網(wǎng)運行部先后兩次通過中標單位山東宇興邯鄲華潤項目部為非中標單位施工班組過賬結(jié)算17萬余元,山東宇興邯鄲華潤項目部從中收取管理費1.7萬余元。
3.房興金搶險維修班組加入搶險維修的過程。房興金,男,山東省肥城市安駕莊鎮(zhèn)安駕莊二分村村民。2018年至2019年,房興金曾在華潤燃氣中標單位山東益通從事檢維修工作。發(fā)生本次事故的房興金搶險維修班組為非中標單位班組,其班組人員為臨時雇傭,未取得河北省住建廳《燃氣經(jīng)營企業(yè)從業(yè)人員專業(yè)培訓考核合格證書》。2021年3月至9月,房興金養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷保險由邯鄲市宸陽市政工程公司代繳(已繳7個月)。經(jīng)查,房興金不是邯鄲市宸陽市政工程公司職工,該公司為房興金簽署虛假勞動合同,代繳養(yǎng)老保險、失業(yè)保險和工傷保險。
2021年9月,周強未按程序使用中標單位山東宇興的班組進行搶險維修,擅自使用非中標單位房興金搶險維修班組進行搶險維修,并未對房興金搶險維修班組資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件進行審查。自9月29日周強擅自使用房興金搶險維修班組開展搶險維修任務至事故發(fā)生,房興金搶險維修班組共接到派工單7單,尚未結(jié)算。
(三)天氣情況。
2021年10月18日8時至18時,邯鄲市主城區(qū)天氣晴,最高氣溫20.6℃,最低氣溫9.6℃,平均風速1.6m/s,相對濕度41%到75%。
二、事故發(fā)生、救援及上報情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
2021年10月13日9時45分,邯鄲燃氣呼叫中心接叢臺區(qū)郝莊巷國稅局40號院1單元10號住戶反映家中燃氣氣量較小。9時45分,邯鄲燃氣呼叫中心將郝莊巷國稅局40號院維修作業(yè)工單派給管網(wǎng)運行部;管網(wǎng)運行部搶險維修三班對入戶管道進行疏通無效,認為可能是單元引入管堵塞需要疏通。于是13日搶險維修三班班長鄭欣給房興金打電話,要求其對單元引入管進行疏通,并經(jīng)搶險維修三班班長鄭欣開派工單進行搶險維修,主管宋占國簽字同意。
10月14日至16日,房興金帶領(lǐng)武東東、張鴻、袁燕青共4人對引入管進行開挖和疏通,發(fā)現(xiàn)效果不佳。綜合現(xiàn)場情況及該樓用戶反映,判斷管道堵塞位置應在小區(qū)閥門井內(nèi)的DN100蝶閥附近。決定對DN100蝶閥進行更換并疏通管道。
10月17日,房興金帶領(lǐng)人員為更換閥門做準備工作,更換閥門井內(nèi)DN100蝶閥相關(guān)螺栓,將施工時間確定在18日。
10月18日7時57分,房興金帶領(lǐng)武東東、張鴻、袁燕青共4人到達施工現(xiàn)場。8時00分,打開燃氣閥門井蓋,開始進行燃氣閥門井維修作業(yè)。9時06分,房興金離開現(xiàn)場。
10月18日9時24分,華潤燃氣公司管網(wǎng)運行部搶險維修四班班長裴建民帶領(lǐng)張敬賓、李明共3人到施工現(xiàn)場查看工程進度,現(xiàn)場有2名施工人員(武東東、張鴻)在閥門井附近干活,1名施工人員(袁燕青,女)在東側(cè)垛子旁邊干活。在上游調(diào)壓站閥門未關(guān)閉、天然氣管道未停氣的情況下,施工人員已經(jīng)將閥門井內(nèi)的燃氣閥門及短管拆掉,用布和泥將管道口進行密封。張鴻在井內(nèi)用鋸條清理法蘭面殘留物,清理下游管道內(nèi)的堵塞物。9時27分,班長裴建民帶領(lǐng)本班人員趕往百五小區(qū),進行例行冷凝井排水作業(yè)。
監(jiān)控視頻顯示,9時43分,房興金回到現(xiàn)場。9時51分,施工人員武東東下到閥門井內(nèi)作業(yè),房興金在井外指揮。9時58分,房興金開始在井上對武東東施救,拖拽困難,附近的張鴻見狀,立即下井協(xié)助救人,房興金在井上繼續(xù)施救。9時59分,趴在閥門井邊救人的房興金也跌落井中。
監(jiān)控視頻顯示,房興金等人在有限空間進行作業(yè),未佩戴安全繩、氣體檢測儀、呼吸器,未配備通風設(shè)施等安全設(shè)施設(shè)備。
(二)事故救援過程。
10時25分,路過的居民發(fā)現(xiàn)閥門井內(nèi)有人,出現(xiàn)異常情況,急忙呼救并向110報警。10時29分,路過的交巡警和居民一起從井內(nèi)拖拽出第一人(武東東),10時36分,被趕到的救護車送往邯鄲市中心醫(yī)院。10時39分,消防車到達,用空氣瓶往井下進行通風處理和施救。10時43分,第二人(張鴻)被消防隊員救出,10時44分,第三人(房興金)也被救出,兩人被等待的救護車分別送往華北醫(yī)療健康集團峰峰總醫(yī)院邯鄲院區(qū)(邯鄲市骨科醫(yī)院)和邯鄲市中心醫(yī)院。11時40分、11時47分武東東及房興金經(jīng)搶救無效死亡,14時30分,張鴻經(jīng)搶救無效死亡。
(三)事故上報情況。
10月18日11時左右,叢臺區(qū)和平北社區(qū)工作人員電話向人民路辦事處主任報告事故情況;11時05分左右,人民路辦事處黨工委書記和主任到達現(xiàn)場,主任李海印核實情況后11時18分電話向叢臺區(qū)應急管理局黨委書記報告;11時50分左右,叢臺區(qū)應急管理局黨委書記和局長到達現(xiàn)場,于12時30分向邯鄲市應急管理局值班室和叢臺區(qū)區(qū)委、政府上報事故情況;13時12分,邯鄲市應急管理局先后向邯鄲市委、市政府和省應急管理廳上報事故情況。
三、應急處置情況
接到事故報告后,邯鄲市應急管理局主要負責同志和叢臺區(qū)區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導立即趕赴事故現(xiàn)場,邯鄲市應急管理局會同叢臺區(qū)區(qū)委、區(qū)政府迅速開展事故處置工作,一是立即啟動邯鄲市應急響應機制,與華潤燃氣技術(shù)人員和安全生產(chǎn)專家對接,制定現(xiàn)場處置方案,排查隱患,嚴防次生災害。二是安排專人前往傷者所在醫(yī)院看望傷者救治情況,協(xié)調(diào)醫(yī)院全力救治。三是成立現(xiàn)場應急救援指揮部,設(shè)置綜合保障組、技術(shù)指導組、信息新聞組、善后處置組,分類處置后續(xù)情況。四是要求華潤燃氣在確保安全的情況下,保障居民安全用氣。五是積極應對社會輿情,發(fā)布事故有關(guān)信息,回應社會關(guān)切。10月18日18時,管道維護完成并恢復供氣。10月23日,3名遇難人員及家屬善后工作全部完成。事故應急救援處置過程指揮有力、響應迅速、處置得當,未發(fā)生次生、衍生事故,社會秩序穩(wěn)定。
10月20日下午,邯鄲市人民政府召開“10·18”窒息事故警示教育會議,會議要求堅決落實好省領(lǐng)導批示精神和市領(lǐng)導批示要求,即日起至12月底,在全市開展新一輪的安全生產(chǎn)隱患排查整治和執(zhí)法專項行動。會議印發(fā)了市安委辦《關(guān)于常態(tài)化推進安全生產(chǎn)風險隱患排查整治的通知》(邯安辦〔2021〕38號)、 《關(guān)于深刻吸取事故教訓切實加強安全防范工作的緊急通知》(邯安辦傳〔2021〕66號)和市應急管理局《關(guān)于印發(fā)邯鄲市應急管理系統(tǒng)安全生產(chǎn)隱患排查整治和執(zhí)法檢查專項行動方案的通知》(〔2021〕27號),對全市安全生產(chǎn)工作再安排、再部署、再強調(diào),堅決防止各類事故發(fā)生。
四、現(xiàn)場勘查情況
事故調(diào)查組通過勘驗事故現(xiàn)場,調(diào)取現(xiàn)場監(jiān)控視頻,查看錄像,詢問有關(guān)人員,固定了相關(guān)數(shù)據(jù)和證據(jù)。
事故地點為叢臺區(qū)郝莊巷國稅局40號院內(nèi)門口,小區(qū)燃氣工程于1997年11月23日竣工,事故閥門井深度1.4米,井口直徑0.7米,井底直徑1.2米,閥門井距離樓前1.7米(見圖1、2)。小區(qū)主管道DN100、壓力2700帕、閥門為DN100蝶閥,入單元樓為DN65鋼管。該管道接自郝莊巷DN300燃氣低壓鑄鐵管,壓力2700帕,該閥門控制國稅局40號院內(nèi)國稅局一分局住宅樓(見圖3)。
圖1:事故閥門井原圖
圖2:事故閥門井示意圖
圖3:事故閥門井方位圖
五、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
作業(yè)人員在天然氣閥門井內(nèi)疏通管道和更換閥門作業(yè)時,未關(guān)閉上游調(diào)壓站閥門造成天然氣泄漏,導致1名作業(yè)人員缺氧窒息,2名作業(yè)人員盲目施救,造成事故擴大。
(二)間接原因。
1.有限空間作業(yè)未進行風險辨識和制定管控措施。華潤燃氣管網(wǎng)運行部在危險作業(yè)前未辦理有限空間作業(yè)許可證,未編制檢修方案和安全措施。
2.搶險維修作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失。華潤燃氣管網(wǎng)運行部有限空間作業(yè)未采取關(guān)閉上游調(diào)壓站閥門、“先通風、再檢測、后作業(yè)”等安全措施。管網(wǎng)運行部搶險維修班組沒有制止外委施工作業(yè)人員的違章行為,搶險維修四班班長未履行安全監(jiān)護職責。
3.安全防護缺失。房興金搶險維修班組人員有限空間作業(yè)未佩戴隔絕式呼吸防護用品、安全繩、氣體檢測儀,未配備通風設(shè)施等安全設(shè)施設(shè)備。
4.安全教育培訓不到位。華潤燃氣4個搶險維修班共20名員工,2人(裴建民、鄭繼勇)未取得河北省住建廳頒發(fā)的《燃氣經(jīng)營企業(yè)從業(yè)人員專業(yè)培訓考核合格證書》;房興金搶險維修班組未經(jīng)華潤燃氣、管網(wǎng)運行部、搶險維修班組三級安全教育培訓,未取得河北省住建廳頒發(fā)的《燃氣經(jīng)營企業(yè)從業(yè)人員專業(yè)培訓考核合格證書》。
(三)事故性質(zhì)。
調(diào)查認定,邯鄲市叢臺區(qū)郝莊巷國稅局40號院“10·18”窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
六、有關(guān)單位存在的主要問題
(一)企業(yè)層面。
1.華潤燃氣主要負責人對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠。安全管理松懈,責任意識、風險意識不強,未配齊配強安全管理機構(gòu)和人員,安全管理部未配備經(jīng)理(副經(jīng)理主持工作)。未認真汲取十堰市“6·13”重大燃氣爆炸事故教訓,未嚴格落實安全生產(chǎn)責任制和管理制度,重大安全風險研判管控不力,安全生產(chǎn)專項整治“三年行動”、“雙控”機制建設(shè)、安全隱患大排查大整治行動不認真、不深入。
2.華潤燃氣外委搶險維修班組管理混亂。華潤燃氣向事故調(diào)查組提交的2021年1月至10月18日管網(wǎng)運行部派工單共418單,共使用10個外委搶險維修班組。其中5個外委搶險維修班組為中標單位山東宇興所屬,接到派工單142單,占總量的34%;其余5個外委搶險維修班組均非中標單位所屬,不具備相應的施工資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件,接到派工單276單,占總量的66%。
3.外委單位人員安全素質(zhì)低下。非中標單位從事?lián)岆U維修人員不具備相應安全知識,不熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,不掌握本崗位安全操作技能,無知無畏,盲目蠻干。
(二)政府部門層面。
1.市城管執(zhí)法局。未認真履行市中心城區(qū)燃氣行業(yè)安全監(jiān)管職責,對華潤燃氣監(jiān)督檢查不到位,對叢臺區(qū)燃氣行業(yè)安全監(jiān)管工作指導不力。2021年2月25日,對華潤燃氣年度檢查發(fā)現(xiàn)的搶險維修等人員無證上崗行為未采取有效制止、整改和處罰。十堰市“6·13”重大燃氣爆炸事故發(fā)生后,未深刻吸取事故教訓,未認真組織開展對華潤燃氣進行安全監(jiān)督檢查;對叢臺區(qū)城管執(zhí)法局開展轄區(qū)燃氣行業(yè)大排查大整治不全面不細致指導不力。
2.叢臺區(qū)城管執(zhí)法局。未認真履行轄區(qū)燃氣行業(yè)安全監(jiān)管職責。對城市燃氣管道及其維修作業(yè)存在的風險和后果認識不足,排查和管控不力。收到《邯鄲市燃氣行業(yè)大排查大整治行動方案》(邯安〔2021〕13號)后,未深刻吸取十堰市“6·13”重大燃氣爆炸事故教訓,未檢查發(fā)現(xiàn)華潤燃氣管道搶險維修現(xiàn)場違章作業(yè)行為,監(jiān)督指導街道辦事處燃氣安全管理工作不到位,開展轄區(qū)燃氣行業(yè)大排查大整治不全面不細致,存在薄弱環(huán)節(jié)和短板。
3.叢臺區(qū)人民路街道辦事處。未嚴格按照上級政府部門要求,配合做好轄區(qū)內(nèi)燃氣安全管理工作。未有效發(fā)揮社區(qū)專(兼)職燃氣安全管理員作用,本次事故中,對搶險維修班組在轄區(qū)內(nèi)開挖、疏通引入管和更換閥門作業(yè)中存在的一系列違章冒險作業(yè)行為未進行有效管理。
七、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
(一)免于責任追究的人員。
1.房興金,外委搶險維修班組負責人。違法組成班組從事燃氣搶險維修生產(chǎn)經(jīng)營活動,不具備相應資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件;違章指揮作業(yè)人員在未采取關(guān)閉上游調(diào)壓站閥門、未佩戴隔絕式呼吸防護用品等安全措施的情況下,進入閥門井內(nèi)進行疏通管道和更換閥門作業(yè);在未采取任何措施的情況下盲目施救,造成事故擴大。對事故發(fā)生負有直接責任。本應追究其法律責任,鑒于其已在事故中死亡,免于追究相關(guān)責任。
2.武東東,房興金搶險維修班組作業(yè)人員。安全意識淡薄,違章作業(yè),不具備燃氣搶險維修作業(yè)相應的知識和技能,在未采取關(guān)閉上游調(diào)壓站閥門、未佩戴隔絕式呼吸防護用品等安全措施的情況下,進入閥門井內(nèi)進行疏通管道和更換閥門作業(yè)。對事故發(fā)生負有直接責任。本應追究其法律責任,鑒于其已在事故中死亡,免于追究相關(guān)責任。
3.張鴻,房興金搶險維修班組作業(yè)人員。安全意識淡薄,不具備燃氣搶險維修作業(yè)相應的知識和技能,從事燃氣搶險維修作業(yè);在未采取任何措施的情況下盲目施救,造成事故擴大。對事故發(fā)生負有主要責任。鑒于其已在事故中死亡,免于追究相關(guān)責任。
(二)建議司法機關(guān)追究刑事責任人員。
1.裴建民,中共黨員,華潤燃氣管網(wǎng)運行部搶險維修班四班班長。負責配合運行班對管網(wǎng)實施停送氣作業(yè),負責搶險維修作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)護工作。未取得河北省住建廳頒發(fā)的《燃氣經(jīng)營企業(yè)從業(yè)人員專業(yè)培訓考核合格證書》。在房興金搶險維修班組進行天然氣閥門井內(nèi)管道疏通和閥門更換時,未關(guān)閉上游調(diào)壓站閥門;未盡到安全監(jiān)護職責,未監(jiān)護外委搶險維修班組對有限空間作業(yè)進行危害辨識、實施“先通風、再檢測、后作業(yè)”、佩戴隔絕式呼吸防護用品、安全繩、氣體檢測儀、配備通風設(shè)施等安全設(shè)施設(shè)備;對房興金搶險維修班組違章作業(yè),未進行有效制止。對事故發(fā)生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。2021年12月17日,邯鄲市公安局叢臺區(qū)公安分局已對其采取刑事拘留強制措施。建議依法追究其刑事責任。
2.周強,中共黨員,華潤燃氣管網(wǎng)運行部經(jīng)理。負責管網(wǎng)運行部全面工作。擅自決定采用未中標的不具備資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件的外委搶險維修班組,未組織對外委搶險維修班組作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓,未組織編制本次搶險維修作業(yè)檢修方案,對本次外委搶險維修班組危險作業(yè)監(jiān)督不力。對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任,涉嫌重大責任事故罪。2021年12月17日,邯鄲市公安局叢臺區(qū)公安分局已對其采取刑事拘留強制措施。建議依法追究其刑事責任。
以上涉嫌犯罪人員待司法機關(guān)作出處理后,建議由華潤燃氣控股有限公司按照有關(guān)規(guī)定及時給予相應黨紀處分。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款的規(guī)定,建議撤銷周強《特種設(shè)備安全管理證》。
(三)建議企業(yè)內(nèi)部處理人員。
1.張敬賓,華潤燃氣管網(wǎng)運行部搶險維修班四班員工。在房興金搶險維修班組進行天然氣閥門井內(nèi)管道疏通和閥門更換時,跟隨班長到達現(xiàn)場,對房興金搶險維修班組違章作業(yè),未進行有效制止。對事故發(fā)生負有責任。建議華潤燃氣控股有限公司按照《華潤燃氣EHS責任追究制度》規(guī)定,給予其2020年年收入百分之四十的經(jīng)濟處罰。
2.李明,華潤燃氣管網(wǎng)運行部搶險維修班四班員工。在房興金搶險維修班組進行天然氣閥門井內(nèi)管道疏通和閥門更換時,跟隨班長到達現(xiàn)場,對房興金搶險維修班組違章作業(yè),未進行有效制止,對事故發(fā)生負有責任。建議華潤燃氣控股有限公司按照《華潤燃氣EHS責任追究制度》規(guī)定,給予其2020年年收入百分之四十的經(jīng)濟處罰。
3.宋占國,華潤燃氣管網(wǎng)運行部搶險維修主管。負責協(xié)助部門經(jīng)理開展本部門的安全檢查和落實相關(guān)方管理工作要求等。在未編制施工方案和辦理有限空間作業(yè)證前提下,簽發(fā)本次施工派工單。對房興金搶險維修班組作業(yè)人員未經(jīng)培訓教育,不具備燃氣搶險維修作業(yè)知識和技能,未取得《燃氣經(jīng)營企業(yè)從業(yè)人員專業(yè)培訓考核合格證書》,未進行管理。未嚴格落實安全生產(chǎn)責任制和管理制度,對管網(wǎng)運行部搶險維修作業(yè)安全檢查和風險管控不力,對事故發(fā)生負有主要責任。建議華潤燃氣控股有限公司給予其撤職處分,并按照《華潤燃氣EHS責任追究制度》規(guī)定,給予其2020年年收入百分之四十的經(jīng)濟處罰。
(四)建議給予行政處罰的責任人員。
1.龔冰,華潤燃氣管網(wǎng)運行部專職安全員。負責管網(wǎng)運行部安全生產(chǎn)管理工作。未發(fā)現(xiàn)和制止本部門使用不具有相應資質(zhì)和安全條件的外委搶險維修班組,未對房興金搶險維修班組進行安全教育培訓,對搶險維修作業(yè)未落實安全措施監(jiān)督檢查不力,對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定,建議吊銷其《燃氣經(jīng)營企業(yè)從業(yè)人員專業(yè)培訓考核合格證書》,由邯鄲市應急管理局對其處2020年年收入百分之三十的罰款。
2.鄭欣,華潤燃氣管網(wǎng)運行部搶險維修班三班班長。作為當班班長,10月13日向房興金搶險維修班組簽發(fā)派工單。在房興金搶險維修班組10月17日進行天然氣閥門井內(nèi)(發(fā)生事故閥門井)更換閥門螺栓時,未監(jiān)督房興金搶險維修班組辦理有限空間作業(yè)票,未采取預防事故發(fā)生措施,對事故發(fā)生負有主要責任,建議華潤燃氣控股有限公司給予其撤職處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定,建議吊銷其《燃氣經(jīng)營企業(yè)從業(yè)人員專業(yè)培訓考核合格證書》,由邯鄲市應急管理局對其處2020年年收入百分之三十的罰款。
3.齊棟,中共黨員,華潤燃氣安全管理部副經(jīng)理。主持安全管理部全面工作,負責本公司安全管理工作。未發(fā)現(xiàn)和制止管網(wǎng)運行部使用不具有相應資質(zhì)和安全條件的外委搶險維修班組,對管網(wǎng)運行部搶險維修作業(yè)未落實安全措施監(jiān)督檢查不力,對事故發(fā)生負有管理責任,建議華潤燃氣控股有限公司給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定,建議暫扣其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》6個月,由邯鄲市應急管理局對其處2020年年收入百分之三十的罰款。
4.韓永革,中共黨員,華潤燃氣前任副總經(jīng)理。2018年6月4日至2021年9月16日分管安全管理部、管網(wǎng)運行部。對管網(wǎng)運行部今年以來多次使用不具有相應資質(zhì)和安全條件的外委搶險維修班組失察失管,對事故發(fā)生負有重要責任,建議華潤燃氣控股有限公司給予其黨內(nèi)警告處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定,由邯鄲市應急管理局對其處2020年年收入百分之三十的罰款。
5.李清臣,中共黨員,華潤燃氣副總經(jīng)理。2021年9月16日分管安全管理部、技術(shù)設(shè)備部、信息管理部、管網(wǎng)運行部、調(diào)度中心。對管網(wǎng)運行部搶險維修違法違規(guī)不安全作業(yè)行為失察,監(jiān)督檢查安全生產(chǎn)工作不力,對事故發(fā)生負有重要責任,建議華潤燃氣控股有限公司給予其黨內(nèi)警告處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定,建議暫扣其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》6個月,由邯鄲市應急管理局對其處2020年年收入百分之三十的罰款。
6.高峰,中共黨員,華潤燃氣前任總經(jīng)理(2019年12月至2021年8月)。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力,對管網(wǎng)運行部今年以來多次使用不具有相應資質(zhì)和安全條件的外委搶險維修班組失察,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議華潤燃氣控股有限公司給予其政務警告處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第(二)項規(guī)定,建議由邯鄲市應急管理局對其處2020年年收入百分之六十的罰款。
7.張慶文,中共黨員,華潤燃氣黨委書記、總經(jīng)理(2021年8月2日到任)。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力,落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制不到位,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議華潤燃氣控股有限公司給予其政務警告處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第(二)項規(guī)定,建議由邯鄲市應急管理局對其處2020年年收入百分之六十的罰款。
8.田昕,中共黨員,華潤燃氣法定代表人(2021年7月27日調(diào)離)。未認真履行企業(yè)主要負責人職責,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第(二)項規(guī)定,建議由邯鄲市應急管理局對其處2020年年收入百分之六十的罰款。
(五)建議給予行政處罰單位。
邯鄲華潤燃氣有限公司安全管理松懈,對外委搶險維修班組管理混亂。有限空間作業(yè)未進行風險辨識和制定管控措施,搶險維修作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失、安全防護缺失,安全教育培訓不到位,對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(二)項規(guī)定,建議由邯鄲市應急管理局對其處120萬元的罰款。
(六)建議另行處理的責任單位。
1.建議市城管執(zhí)法局對山東宇興邯鄲華潤項目部存在的非中標單位外委搶險維修班組通過該公司過賬結(jié)算、從中收取管理費等問題依法依規(guī)作出處理。
2.建議市人力資源和社會保障局對邯鄲市宸陽市政工程公司為房興金等簽署虛假勞動合同和代繳養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷保險等問題依法依規(guī)作出處理。
以上落實情況于事故調(diào)查報告批復后三個月內(nèi)上報邯鄲市安委會辦公室。
(七)建議給予黨紀政務處分和組織處理的責任人員。
1.市城管執(zhí)法局。
(1)葛勇,中共黨員,華潤燃氣職工。2018年4月借調(diào)到市城管執(zhí)法局公用事業(yè)處工作。負責協(xié)助處室負責人做好燃氣行業(yè)管理工作;2021年9月27日至今,牽總協(xié)調(diào)公用事業(yè)處日常工作。未認真履行市中心城區(qū)城市燃氣行業(yè)安全監(jiān)管職責。對華潤燃氣監(jiān)督檢查不到位。未檢查發(fā)現(xiàn)華潤燃氣搶險維修作業(yè)使用多個未中標的外委搶險維修班組,未發(fā)現(xiàn)搶險維修違章作業(yè)行為。十堰市“6·13”重大燃氣爆炸事故發(fā)生后,未深刻吸取事故教訓,未認真組織開展對華潤燃氣進行安全監(jiān)督檢查;對叢臺區(qū)城管執(zhí)法局開展轄區(qū)燃氣行業(yè)大排查大整治不全面不細致指導不力。負有主要監(jiān)管責任,建議給予其黨內(nèi)嚴重警告處分,并由市城管執(zhí)法局予以退回處理。
(2)楊振恒,中共黨員,市城管執(zhí)法局公用事業(yè)處處長。負責市中心城區(qū)城市燃氣、城市排水和再生水利用的行業(yè)管理工作。未認真履行市中心城區(qū)城市燃氣行業(yè)安全監(jiān)管職責。對華潤燃氣監(jiān)督檢查不到位。未檢查發(fā)現(xiàn)華潤燃氣搶險維修作業(yè)使用多個未中標的外委班組,未發(fā)現(xiàn)搶險維修違章作業(yè)行為。十堰市“6·13”重大燃氣爆炸事故發(fā)生后,未深刻吸取事故教訓,未認真組織開展對華潤燃氣進行安全監(jiān)督檢查;對叢臺區(qū)城管執(zhí)法局開展轄區(qū)燃氣行業(yè)大排查大整治不全面不細致指導不力。負有主要領(lǐng)導責任,建議給予其黨內(nèi)警告處分。
(3)連秀,中共黨員,市城管執(zhí)法局黨組成員、副局長。負責公用事業(yè)監(jiān)管、城市燃氣工作,負責中心城區(qū)城市燃氣行業(yè)監(jiān)管,分管公用事業(yè)處,聯(lián)系華潤燃氣。對分管處室未認真履行市中心城區(qū)城市燃氣行業(yè)安全監(jiān)管和華潤燃氣安全風險管控、隱患排查整治不到位失察失管。未按規(guī)定到現(xiàn)場參與事故處置。負有重要領(lǐng)導責任,建議對其進行誡勉談話。
2.叢臺區(qū)城管執(zhí)法局。
(1)貢太釧,群眾,叢臺區(qū)城管執(zhí)法局公用事業(yè)科負責人,合同制。負責轄區(qū)燃氣、污水處理方面工作,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)城市燃氣、污水方面工作進行監(jiān)督檢查。未認真履行轄區(qū)燃氣行業(yè)安全監(jiān)管職責。對城市燃氣管道及其維修作業(yè)存在的風險和后果認識不足,排查和管控不力。收到《邯鄲市燃氣行業(yè)大排查大整治行動方案》后,未深刻吸取十堰市“6·13”重大燃氣爆炸事故教訓,未檢查發(fā)現(xiàn)華潤燃氣管道搶險維修現(xiàn)場違章作業(yè)行為,監(jiān)督指導街道辦事處燃氣安全管理工作不到位,開展轄區(qū)燃氣行業(yè)大排查大整治不全面不細致,存在薄弱環(huán)節(jié)和短板。負有主要監(jiān)管責任,建議給予其政務記過處分。
(2)路林保,中共黨員,叢臺區(qū)城管執(zhí)法局黨組成員、副局長。負責燃氣行業(yè)管理工作,分管公用事業(yè)科。對分管科室未認真履行轄區(qū)燃氣行業(yè)安全監(jiān)管職責督促指導不到位,組織開展轄區(qū)燃氣行業(yè)大排查大整治工作不到位。負有主要領(lǐng)導責任,建議給予其政務警告處分。
(3)李書強,中共黨員,叢臺區(qū)城管執(zhí)法局黨組書記、局長。主持叢臺區(qū)城管執(zhí)法局全面工作。組織領(lǐng)導本單位履行轄區(qū)燃氣行業(yè)安全監(jiān)管和開展燃氣行業(yè)大排查大整治工作不到位。負有重要領(lǐng)導責任,建議對其進行誡勉談話。
3.叢臺區(qū)人民路街道辦事處。
(1)胡衛(wèi)華,中共黨員,人民路街道和平北社區(qū)黨支部書記、居委會主任。負責社區(qū)全面工作。轄區(qū)燃氣安全管理工作不到位,未發(fā)揮社區(qū)兼職燃氣安全管理員作用,對本次閥門井疏通管道和更換閥門作業(yè)未進行監(jiān)管,負有主要監(jiān)管責任,建議給予其黨內(nèi)警告處分。
(2)鄭建泳,中共黨員,人民路街道辦事處綜合行政執(zhí)法隊隊長。負責街道轄區(qū)內(nèi)燃氣行業(yè)工作,分管街道自然資源和生態(tài)環(huán)境辦公室。未認真落實屬地燃氣安全監(jiān)管責任。對城市燃氣管道尤其是維修作業(yè)存在的風險和后果,未進行全面分析研判和排查管控,未有效發(fā)揮社區(qū)專(兼)職燃氣安全管理員作用,未深刻吸取十堰市“6·13”重大燃氣爆炸事故教訓。本次事故中的搶險維修班組10月14日-16日現(xiàn)場開挖和疏通引入管,18日進行閥門井疏通管道和更換閥門作業(yè),存在一系列違章冒險作業(yè)行為和燃氣泄漏,未及時發(fā)現(xiàn)和制止。負有主要領(lǐng)導責任,建議給予其政務警告處分。
(3)李海印,中共黨員,人民路街道黨工委副書記、辦事處主任。負責街道辦事處全面工作。未深刻吸取十堰市“6·13”重大燃氣爆炸事故教訓,對城市燃氣管道尤其是維修作業(yè)形成的風險和后果,認識不足,組織領(lǐng)導街道辦事處落實屬地燃氣安全管理責任不到位。負有重要領(lǐng)導責任,建議對其進行誡勉談話。
(八)對有關(guān)單位處理建議。
1.建議責成市城管執(zhí)法局向邯鄲市委、市政府作出深刻書面檢查。
2.建議責成叢臺區(qū)城管執(zhí)法局和叢臺區(qū)人民路街道辦事處向叢臺區(qū)區(qū)委、區(qū)政府作出深刻書面檢查。
八、事故防范和整改措施建議
(一)深刻汲取事故教訓,牢固樹立安全發(fā)展理念。要牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想,堅持人民至上、生命至上,要按照分級負責、屬地管理和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的規(guī)定,將安全生產(chǎn)的各項要求和保障措施落實到各個領(lǐng)域、各個環(huán)節(jié),有效防范各類事故發(fā)生。
(二)華潤燃氣要加強管理,切實提升本質(zhì)安全管理水平。要深刻剖析事故原因,逐一列出清單,制定整改方案,對本單位安全生產(chǎn)狀況進行一次全面檢查評估,突出排查整治責任制和規(guī)章制度不健全、不落實,隱患排查治理不深入,從業(yè)人員無證上崗,運行維護和搶險維修人員“三違”行為突出,外包隊伍無資質(zhì)承攬燃氣施工或違法轉(zhuǎn)包、分包、掛靠等問題,逐項整改落實,細化防范措施。要扎實開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動,落實全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,建立健全風險防范化解機制,做到安全投入到位、安全培訓到位、基礎(chǔ)管理到位、應急救援到位,提升本質(zhì)安全管理水平。
(三)建立健全制度體系,嚴格有限空間作業(yè)管理。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要嚴格執(zhí)行《河北省有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》有關(guān)規(guī)定,建立健全并嚴格落實有限空間作業(yè)風險辨識管控、現(xiàn)場作業(yè)管理、教育培訓、應急處置等安全管理制度和操作規(guī)程。要建立健全有限空間辨識臺賬,對存在中毒窒息和易燃易爆危險因素的有限空間,實施重點管控。要制定有限空間作業(yè)方案,嚴格遵守“先通風再檢測后作業(yè)”原則,向作業(yè)人員配備符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品。將有限空間作業(yè)發(fā)包給其他單位實施的,要在合同或協(xié)議中約定并嚴格履行各自的安全管理職責。
(四)加強安全教育培訓,全面提高職工安全素質(zhì)。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要結(jié)合崗位職責,在全體員工包括外包單位作業(yè)人員組織學習貫徹新修訂的《安全生產(chǎn)法》,落實崗位安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程再教育、再培訓,結(jié)合事故案例,增強全員安全生產(chǎn)法制意識、責任意識和風險意識,提高全員安全素質(zhì),規(guī)范全員安全行為;廣泛組織開展反“三違”活動,堅決杜絕“三違”現(xiàn)象。
(五)嚴把外委施工隊伍準入關(guān),加強外委單位施工管理。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要完善和落實外委施工單位的招投標管理制度,嚴格審核外委施工單位資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件。強化外委檢維修作業(yè)審批管理,尤其是有限空間作業(yè)、動火作業(yè)、高處作業(yè)等各類危險作業(yè)檢維修管理。安排外委單位施工,要一律通知外委單位項目部及其主管負責人,強化外委單位對承包施工項目的安全管理,切實防止非中標單位的班組冒名或掛靠中標單位從事外包施工項目。對外委單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,有針對性加強安全檢查,及時發(fā)現(xiàn)安全問題,及時督促整改,真正把外委單位安全管理責任和措施落到實處。
(六)加強檢維修現(xiàn)場管理,嚴格落實安全作業(yè)措施。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要加強各類檢維修作業(yè)現(xiàn)場管理,明確現(xiàn)場負責人和監(jiān)護人,將作業(yè)方案和作業(yè)現(xiàn)場可能存在的危險因素、防控措施等告知作業(yè)人員,對作業(yè)人員進行全面的安全交底和警示教育,按照國家標準或行業(yè)標準配齊配足勞動防護用品,并嚴格監(jiān)督作業(yè)人員正確使用,加大對檢維修作業(yè)現(xiàn)場安全檢查,及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。
(七)嚴格落實行業(yè)部門和屬地政府監(jiān)管職責,齊抓共管確保安全生產(chǎn)。市城管執(zhí)法局要嚴格履行市中心城區(qū)城市燃氣行業(yè)安全監(jiān)管職責,認真開展燃氣行業(yè)大排查大整治。要結(jié)合當前實際,進一步完善《邯鄲市城鎮(zhèn)燃氣突發(fā)事故應急預案》,細化各有關(guān)部門職責,明確預案啟動流程,做好事故報告和現(xiàn)場應急處置工作,有效防范和應對城鎮(zhèn)燃氣安全突發(fā)事故。屬地政府要嚴格落實屬地燃氣安全監(jiān)管責任,認真開展燃氣行業(yè)大排查大整治。要對轄區(qū)內(nèi)城市燃氣管道尤其是搶險維修作業(yè)形成的風險和危害進行認真分析研判和排查管控。要充分發(fā)揮網(wǎng)格員和居民群眾作用,對燃氣行業(yè)企業(yè)在轄區(qū)內(nèi)現(xiàn)場作業(yè)進行有效監(jiān)管,及時發(fā)現(xiàn)和制止企業(yè)違章作業(yè)、無證上崗等違規(guī)行為。