安全生產(chǎn)事故調(diào)查遵循科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的核心原則 ，其一般流程以**“是什么-為什么-怎么做”為底層邏輯鏈，形成從事故報告→現(xiàn)場處置→調(diào)查啟動→證據(jù)收集→原因分析→責任認定→整改落實→評估歸檔**的完整閉環(huán)。以下按階段拆解流程與關鍵節(jié)點。

一、事故報告與現(xiàn)場保護：流程起點的“信息錨定”

這是調(diào)查的前置環(huán)節(jié)，核心是快速鎖定事故基本信息，防止證據(jù)滅失，為后續(xù)“是什么”的界定提供基礎。

1. 報告時限與路徑

- 現(xiàn)場人員立即向單位負責人報告；單位負責人1小時內(nèi)向?qū)俚貞惫芾聿块T及相關監(jiān)管部門報告 

- 情況緊急時，現(xiàn)場人員可直接越級報告；重大及以上事故需逐級上報至國務院 

- 報告內(nèi)容需包含：事故發(fā)生時間、地點、單位、簡要經(jīng)過、傷亡人數(shù)、直接經(jīng)濟損失、初步原因判斷

2. 現(xiàn)場保護核心措施

- 立即劃定警戒區(qū)域，禁止無關人員進入，保護原始現(xiàn)場

- 封存相關設備、監(jiān)控錄像、操作記錄等關鍵證據(jù)

- 組織救援的同時，同步開展初步勘查與證據(jù)固定（拍照、錄像、繪制現(xiàn)場圖）

- 公安機關負責維護現(xiàn)場秩序，防止證據(jù)破壞

二、調(diào)查啟動與組織構(gòu)建：“是什么”界定的組織保障

此階段核心是建立權(quán)威調(diào)查主體，明確調(diào)查范圍與分工，為“是什么”的精準界定提供組織支撐。

1. 調(diào)查組組建權(quán)限（按事故等級）

事故等級 組織調(diào)查主體 核心成員構(gòu)成 

特別重大事故 國務院或授權(quán)部門 應急管理部牽頭，公安、監(jiān)察、工會、行業(yè)主管部門等

重大事故 省級人民政府 省應急廳牽頭，相關部門及專家參與

較大事故 設區(qū)的市級人民政府 市應急局牽頭，多部門協(xié)同

一般事故 縣級人民政府 縣應急局牽頭，必要時委托事故單位組織（無傷亡情況）

2. 調(diào)查組核心職責

- 查明事故經(jīng)過、原因、傷亡及損失情況

- 認定事故性質(zhì)與責任

- 提出責任單位/人員處理建議

- 總結(jié)教訓，制定整改措施

- 提交事故調(diào)查報告 

3. 調(diào)查方案制定（關鍵環(huán)節(jié)）

- 經(jīng)調(diào)查組組長批準后執(zhí)行，內(nèi)容包括：調(diào)查原則、目標、任務分工、步驟方法、完成期限 

- 明確“是什么”的界定標準與證據(jù)鏈要求，防止調(diào)查方向偏差

三、證據(jù)收集與現(xiàn)場勘查：“是什么”的精準界定階段

這是整個調(diào)查的核心環(huán)節(jié)，通過多維度證據(jù)收集，完成對事故“是什么”的本質(zhì)界定，為后續(xù)“為什么”“怎么做”提供事實基礎。

1. 現(xiàn)場勘查系統(tǒng)流程

- 整體勘查：記錄事故全貌，確定影響范圍與破壞程度

- 局部勘查：聚焦事故中心區(qū)域，分析坍塌、爆炸、泄漏等核心痕跡

- 個體勘查：對關鍵設備、殘留物、作業(yè)環(huán)境進行專項檢驗

- 同步制作：現(xiàn)場勘查筆錄、方位圖、比例圖、照片視頻檔案

2. 證據(jù)收集“三維體系”

證據(jù)類型 收集內(nèi)容 核心作用 

物證 破損設備、殘留物、防護用品等 驗證“物的不安全狀態(tài)”，支撐“是什么”的物理屬性界定 

書證 操作規(guī)程、培訓記錄、檢查臺賬、合同協(xié)議等 證明“管理缺陷”，支撐“責任事故”性質(zhì)認定 

言證 當事人、目擊者、管理人員問詢筆錄 還原事故經(jīng)過，補充“人的不安全行為”證據(jù)鏈 

3. 技術鑒定支撐

- 委托具備資質(zhì)的第三方機構(gòu)開展：設備安全性能鑒定、地質(zhì)條件評估、有毒有害物質(zhì)檢測等

- 鑒定結(jié)論作為“是什么”界定的關鍵科學依據(jù)（如邊坡坍塌事故的穩(wěn)定性分析報告）

四、原因分析與責任認定：從“是什么”到“為什么”的邏輯深化

在明確“是什么”（事故性質(zhì)、類型、核心矛盾）后，進入歸因溯源與責任劃分階段，回答“為什么會發(fā)生”，為“怎么做”提供方向。

1. 原因分析“三層遞進法”

- 直接原因：人的不安全行為（如違規(guī)操作）+物的不安全狀態(tài)（如設備缺陷），直接觸發(fā)事故的具體因素

- 間接原因：管理缺陷（如培訓不足、制度缺失）、監(jiān)管缺位（如檢查不到位），導致直接原因存在的條件因素

- 根源原因：安全理念偏差（如重效益輕安全）、責任體系失效（如責任制未落實），導致間接原因的深層次問題

2. 責任認定“三維標準”

- 責任類型：直接責任、主要責任、領導責任、監(jiān)管責任

- 責任主體：事故單位、監(jiān)理單位、設計單位、屬地監(jiān)管部門、相關責任人

- 處理建議：行政處罰（罰款、停產(chǎn)停業(yè)）、黨紀政務處分、刑事責任追究（移送司法機關）

3. 關鍵判斷標準

- 區(qū)分責任事故與非責任事故（如自然災害、不可抗力）

- 明確事故與行為間的因果關系，排除偶然因素干擾

五、整改措施與批復執(zhí)行：從“為什么”到“怎么做”的實踐轉(zhuǎn)化

此階段核心是將調(diào)查結(jié)論轉(zhuǎn)化為具體行動，回答“怎么做”才能防止同類事故，形成閉環(huán)管理。

1. 整改措施“三級對應”原則

原因?qū)蛹?整改措施類型 核心要求 

直接原因 技術整改 設備更新、工藝優(yōu)化、作業(yè)規(guī)范修訂，立即消除物的不安全狀態(tài) 

間接原因 管理整改 完善制度、強化培訓、加強監(jiān)督，堵塞管理漏洞 

根源原因 體系整改 重構(gòu)安全文化、落實主體責任、健全考核機制，從根本上提升安全水平 

2. 調(diào)查報告與批復流程

- 調(diào)查組提交報告：一般事故60日內(nèi)完成，特殊情況可延長30日，最長不超過60日 

- 政府批復：收到報告15日內(nèi)作出批復，重大事故30日內(nèi)批復

- 公開公布：調(diào)查報告依法向社會公布，接受監(jiān)督 

3. 整改落實與監(jiān)督機制

- 事故單位制定整改方案，明確責任人、完成時限、驗收標準

- 監(jiān)管部門跟蹤督辦，開展“回頭看”，確保措施落地

- 建立警示教育機制，將事故案例納入行業(yè)培訓內(nèi)容

六、評估歸檔與長效機制：流程閉環(huán)的“最后一公里”

1. 應急處置評估：評估救援響應、指揮協(xié)調(diào)、現(xiàn)場處置等環(huán)節(jié)的有效性，總結(jié)經(jīng)驗教訓

2. 調(diào)查資料歸檔：建立完整檔案，包括現(xiàn)場勘查記錄、證據(jù)材料、調(diào)查報告、批復文件、整改報告等

3. 長效機制建設：推動行業(yè)標準修訂、監(jiān)管政策完善，實現(xiàn)“一案三查”（查事故、查管理、查制度）

底層邏輯總結(jié)

安全生產(chǎn)事故調(diào)查的本質(zhì)是**“確定性重建”**過程：

1. **“是什么”**是邏輯起點，通過現(xiàn)場勘查、證據(jù)收集完成對事故本質(zhì)的界定，回答“事故的真實面貌”

2. **“為什么”**是邏輯深化，基于“是什么”的結(jié)論，從直接→間接→根源層層溯源，回答“事故發(fā)生的必然邏輯”

3. **“怎么做”**是邏輯終點，針對“為什么”的原因，制定針對性整改措施，回答“如何防止同類事故”

若跳過“是什么”的精準界定，直接進入“為什么”和“怎么做”，將導致歸因偏差、責任錯位、整改無效，陷入“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的惡性循環(huán)。